Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama : ABDUL RAZAK
2. NIP : 19851106 201409 1 001
3. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA/IIb
4. Jabatan : STAF
5. Instansi : KANTOR CAMAT PARIGI BARAT
6. Tempat dan Tanggal Lahir : PARIGIMPU’U 11 JUNI 1985
7. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8. Agama/Kepercayan terhadap
Tuhan YME : ISLAM
9. Alamat : JLN. MAGGAU JANGGO DESA PARIGIMPUU

II. Susunan Keluarga :


1. Istri
JENIS TGL TANDA KET
NO NAMA ALAMAT
KELAMIN PERKAWINAN TANGAN ISTRI
1 2 3 4 5 6 7
1. MEGAWATI PEREMPUAN 22 JULI 2007 PARIGI

2. Anak
JENIS TGL KET
NO NAMA NAMA AYAH / IBU
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 6 7
1. ALIVA PEREMPU 25 ABD.RAZAK/MEGAWATI
RAMADHANI AN SEPTEMB
ER 2008
2. ADIBA PEREMPU 06 JUNI ABD.RAZAK/MEGAWATI
RAZTIVANI AN 2013

Parigi,
Mengetahui Hormat Saya
Atasan Langsung
LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : ABD. RAZAK
b. NIP : 19851106 201409 1 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA/IIa
d. Jabatan : STAF
e. Instansi : KANTOR CAMAT PARIGI BARAT
f. Jenis Kelamin :
g. Agama/Kepercayan terhadap
Tuhan YME : ISLAM
h. Alamat : JLN. MAGGAU JANGGO DESA PARIGIMPUU

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada Tanggal : 22 JULI 2017
b. Di : DESA PARIGIMPUU
3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Wanita, sebagai berikut di bawah ini :
a. Nama : MEGAWATI
b. Tempat dan Tgl. Lahir : PARIGIMPUU, 27 DESEMBER 1987
c. Agama : ISLAM
d. Alamat : JLN. MAGGAU JANGGO DESA PARIGIMPUU
4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah / Akte Perkawinan sebanyak 1 (satu) lembar
b. Pas Photo Isteri / Suami *) Saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) Lembar
5. Berhubungan dengan itu, maka Saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri Saya
6. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

HORMAT SAYA

Anda mungkin juga menyukai