SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Dwi Hepti Wulandari NIP. 198804062019032012
2. Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 06 april 1988
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
6. Jabatan Struktural/ : Dokter Ahli Pertama
Fungsional
7. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I / III.b
8. Pada Instansi, Dep./ : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Lembaga Puskesmas Kalisat
9. Masa Kerja Golongan : 0 tahun 0 bulan.
10. Digaji Menurut : PP No. 15 tahun 2019, Gaji Pokok : 80% x 2.560.600 = Rp 2.048.480
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. MH. Thamrin 133, Dusun Oloh, RT.03 RW.09, Ajung, Kalisat, Jember

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dokter Jaga IGD RSD Kalisat (kontrak)
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 2.000.000 Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiunan janda Rp. ........................................................... Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA)
(Umur)
1. David Renolf (suami) 13 Agustus 1992 05 September2016 Radiografer
2. Almira Mahya Aurora 12 Agustus 2017 Belum Kawin Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : ( 1 ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak

masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jember, 03 mei 2019

Mengetahui,

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat Yang Menerangkan,

dr. SANTI INDRIASARI dr. Dwi Hepti Wulandari

NIP. 19840717 201412 2 020 NIP. 198804062019032012

Catatan :
AK = anak kandung;
AT = anak tiri;
AA = anak angkat;
*) = coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN NOMOR XXVI SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : dr. Dwi Hepti Wulandari
b. NIP : 198804062019032012
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Kalisat
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jember
g. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 06 April 1988
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan : Islam
j. Alamat : Jl. Mh. Thamrin 133, dusun oloh, RT.03 RW.09, Ajung,
Kalisat, Jember

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI / SUAMI
TANNGAL TANGGAL TANDA
No NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN TANGAN
Jl.Mh. Thamrin 133, dusun
David 13 Agustus
1 05 September 2016 oloh, RT.03 RW.09, Ajung,
Renolf 1992
Kalisat, Jember

B. ANAK
JENIS
No NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU/AYAH KET
KELAMIN
1 Almira Mahya Aurora Perempuan 12 Agustus 2017 David Renolf (Ayah)
dr. Dwi Hepti Wulandari

Mengetahui
Kepala Sub. Bag. Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Hormat Saya

................................................ dr. Dwi Hepti Wulandari

NIP. NIP. 198804062019032012

 LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada
Yth. Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jatim
Up. Kepala Biro Kepegawaian
di
SURABAYA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini,

a. Nama : dr. Dwi Hepti Wulandari
b. N I P : 198804062019032012
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I / III.b
d. Jabatan / Pekerjaan : Dokter ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Kalisat
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Jember
g. Tempat / Tanggal Lahir : Jember, 06 April 1988
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. Agama / Kepercayaan : Islam
k. Alamat : Jl. Mh. Thamrin 133, dusun oloh, RT.03 RW.09, Ajung,
Kalisat, Jember

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 05 September 2016
b. Di : Kalisat, Jember

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini
a. Nama : David Renolf
b. NIP :-
c. Pangkat / Golongan Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Radiografer
e. Satuan Organisasi : RS Bina Sehat
f. Tempat / Tanggal Lahir : 13 Agustus 1992
g. Agama / Kepercayaan : Islam
h. Alamat : Jl. Mh. Thamrin 133, dusun oloh, RT.03 RW.09, Ajung,
Kalisat, Jember

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / akte perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)
b. Pas Foto Istri / Suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

III. Berhubung dengan itu , maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis / Karsu bagi Istri / Suami saya

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Kepala Sub. Bag. Umum & Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Hormat Saya,

............................................ Dr. Dwi Hepti Wulandari

NIP. NIP. 198804062019032012