LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ni Made Fittriyani S.Kep.Ners
2. NIP : 19931110 201908 2 001
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
5. Instansi : Puskesmas Ampibabo Kecamatan Ampibabo
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Balinggi, 10 November 1993
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama/Kepercayan terhadap
Tuhan YME : Katolik
9. Alamat : Dusun IV Kasih Sari,Desa Tolai Timur,Kecamatan Torue
II. Susunan Keluarga :
1. Suami
JENIS TGL TANDA KET
NO NAMA ALAMAT TANGAN SUAMI
KELAMIN PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7
1. Leonardus I Laki - laki 06 Juni 2020 Tolai
Made Yopi

2. Anak
JENIS KET
NO NAMA TGL LAHIR NAMA AYAH / IBU
KELAMIN
1 2 3 4 6 7

Parigi, 10 Februari 2022

Mengetahui Hormat Saya,
Kepala Dinas Kesehatan,

Ellen Ludia Nelwan, S.Sos, M.Kes Ni Made Fittriyani S.Kep.Ners

19670828 198902 2 004 19931110 201908 2 001
 LAMPIRAN I-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Ni Made Fittriyani S.Kep.Ners
b. NIP : 19931110 201908 2 001
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda /III a
d. Jabatan : Perawat Ahli Pertama
e. Instansi : Puskesmas Ampibabo Kecamatan Ampibabo
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama/Kepercayan terhadap
Tuhan YME : Katolik
i. Alamat : Dusun IV Kasih Sari,Desa Tolai Timur,Kecamatan Torue

2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal : 06 Juni 2020
b. Di : Tolai
3. Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Pria, sebagai berikut di bawah ini :
a. Nama : Leonardus I Made Yopi
b. Tempat dan Tgl. Lahir : Tolai, 13 Oktober 1996
c. Agama : Katolik
d. Alamat : Dusun IV Kasih Sari,Desa Tolai Timur,Kecamatan Torue

4. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah / Akte Perkawinan sebanyak 1 (satu) lembar
b. Pas Photo Isteri / Suami *) Saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) Lembar
5. Berhubungan dengan itu, maka Saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi Isteri Saya
6. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

Ni Made Fittriyani S.Kep.Ners

19931110 201908 2 001