LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Eva Suryani Lumban Tobing

b. N I P : 198704192017042003
c. Pangkat / Gol. Ruang : II-C / Bidan Pelaksana
d. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Desa
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Batang Pane II
f. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Lawas Utara
g. Tempat / Tanggal lahir : , 19 -04 -1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. A g a m a : Islam
j. A l a m a t : Desa Situmbaga Kecamatan Halongonan Timur

dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

Pada hari kamis tanggal telah melangsungkan perkawinan pertama dengan sebagai
tersebut di bawah ini :

a. N a m a : Ali Basa Siregar

b. N I P : -
c. Pangkat / Gol. Ruang : -
d. Jabatan / Pekerjaan : Pekebun
e. Instansi : -
f. Satuan Organisasi :-
g. Tempat / Tanggal lahir : Situmbaga, 05-06-1982
h. A g a m a : Islam
i. A l a m a t : Desa Situmbaga Kecamatan Halongonan Timur

Sebagai Tanda Bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy SK Terakhir yang dileges
b. Foto Copy Karpeg yang dileges
c. Salinan surat Nikah yang disahkan dan dileges , rangkap 2 (dua)
d. Pas Fhoto Suami ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar hitam putih.

Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar saya :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya :
b. Diselesaikan pemberian KARSU bagi suami saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.-

Hormat Saya,

Eva Suryani Lumban Tobing

 LAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08 / SE / 1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PER - ORANGAN :

1. N a m a : Eva Suryani Lumban Tobing

2. N I P / Nomor Identitas : 198704192017042003
3. Pangkat / Gol. Ruang : II-C / Bidan Pelaksana
4. Jabatan / Pekerjaan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Batang pane II
6. Tempat dan Tanggal Lahir : , 19 -04 -1987
7. Agama Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : Islam
8. A l a m a t : Desa Situmbaga Kecamatan Halongonan Timur

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI

Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Tgl. Kawin Alamat Ket.
Tangan
Suami

1. Ali Basa Siregar 05-06-1982 Situmbaga

B. ANAK

Tanggal
No. Nama Nama Ayah / Ibu Ket.
Lahir

s1. Nabila Queensa Siregar 03-11-2011 Ali Basa Siregar/ Eva Suryani L.Tobing

2. Jibril Mubarakh Siregar 10-08-2014 Ali Basa Siregar/ Eva Suryani L.Tobing

Mengetahui : Gunungtua, Februari 2022

KEPALA PUSKESMAS Yang bersangkutan,

KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

H.Zulkifli , SKM Eva Suryani Lumban Tobing