LAMPIRAN I.

B SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 April 1983

Sumenep, 11 Februari 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sumenep
c/q Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
di
SUMENEP

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Sitti Aisyah Yasyilah Sukadi, A.Md,Gz
b. NIP / Nomor Identitas : 19920809 202012 2 002
c. Pangkat / Golongan Ruang : pengatur /IIc
d. Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana/Terampil Nutrisionis
e. Satuan Organisasi : PERSAGI
f. Instansi : Dinas Kesehatan (Puskesmas Kangayan)
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep/ 09 Agustus 1992
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan
Yang Maha Esa : Islam
j. Alamat : Desa Tamba Agung Tengah Rt 05 Rw 03
kec.Ambunten

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada tanggal 18 oktober 2013 Jam 07.30 WIB
b. Di Ambunten

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita / pria *) sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama : Ahsani Taqwiem Fardhiansyah
b. NIP / Nomor Identitas : 3529150302861154
c. Satuan Organisasi :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Swasta :
e. Tempat dan Tanggal Lahir : Sumenep / 03 Februari 1986
f. Agama / Kepercayaan Terhadap Tuhan
Yang Maha Esa : Islam
g. Alamat : Desa Tamba Agung Tengah Rt 05 Rw 03
Kec.Ambunten

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo Istri / Suami *) saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar

3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri / suami *) saya

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 11 / Februari / 2022

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kangayan Yang bersangkutan
ATASAN LANGSUNG
 SAMSURI,S.Kep.,Ns Sitti Aisyah Yasyilah Sukadi,A.Md.Gz
NIP. 19720404 199403 1 006 NIP.19920809 202012 2 002
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : SITTI AISYAH YASYILAH SUKADI,A.Md.Gz
2. NIP : 19920809 202012 2 002
3. Pangkat/Golongan : Pengatur/ IIc
4. Jabatan Pekerjaan : Pelaksana/terampil-Nutrisionis
5. Satuan Organisasi : PERSAGI
6. Tempat/Tanggal Lahir: Sumenep, 09 Agustus 1992
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Dusun Tamba Agung Rt 05 Rw 03 Desa Tamba Agung Tengah
Kec.
Ambunten Kab,Sumenep
II. SUSUNAN KELUARGA
1. Istri / Suami

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERNIKAHAN TANGAN
Desa Tamba
Ahsani Taqwiem 03 Februari Agung Tengah
1. 18 Oktober 2013
Fardhiansyah 1986 Rt 05 Rw 03
Kec.Ambunten

2. Anak

JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA AYAH/IBU KET
KELAMIN LAHIR

Ahsani Taqwiem
Mikhayla Tazqia Fardhiansyah
1. Perempuan 22 September 2015
Septa Khaliluna Sitti Aisyah Yasyilah
Sukadi

Ahsani Taqwiem
Maurina Neysha Fardhiansyah
2. Perempuan 7 Januari 2018
Nazinda Sitti Aisyah Yasyilah
Sukadi

Sumenep, 11 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kangayan Yang bersangkutan
 SAMSURI,S.Kep.,Ns SITTI AISYAH YASYILAH SUKADI,AMd.Gz
NIP. 19720404 199403 1 006 NIP. 19920809 202012 2 002