Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Desember

    Diunggah oleh

    Echy Nuamoorea
    4 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FPK desember

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    FPK Desember

    Diunggah oleh

    Echy Nuamoorea

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    PAMEKASAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2112000018606

    Provider : KANGAYAN

    Bulan Pelayanan : December 2021


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 7

    Total Tagihan : Rp. 2.700.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    020900031221P000038 SAHWAR (0002814391067) 05/12/2021 07/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

    020900031221P000069 NUR ALIM (0002814389234) 11/12/2021 13/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

    020900031221P000070 SITTI INNI NINGSIH (0000782516924) 11/12/2021 13/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

    020900031221P000091 BARIYA (0002861821258) 15/12/2021 17/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANIS DAMAYANTI Rp. 360.000

    020900031221P000123 MOHAMAD SAMSUDIN (0000782980896) 19/12/2021 22/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 540.000

    020900031221P000124 MARUNI (0002595732388) 20/12/2021 22/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

    020900031221P000125 RIO FEBRIYAN (0002814391416) 20/12/2021 22/12/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa SUGENG PRIOWAHYONO, dr Rp. 360.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/01/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai