REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN D

PUSKESMAS KANGAYAN
BULAN JULI 2020

TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN
1 Basi'a 0000783669925 Kangayan - 6/24/2020

Lampiran Pengajuan Klaim :

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga)
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Partograf
4 Resume Medis
5 Surat Pernyataan
6 Surat Keterangan Kelahiran
7 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
8 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
GAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
PUSKESMAS KANGAYAN
BULAN JULI 2020

GPA JENIS BESARAN TARIF

(GRAVID/PARTUS/A PERSALINAN BIDAN YANG MELAYANI
PAKET
BORTUS)
GIIIP2002 Normal 700,000 Dwi Hardika Chandra
700,000

Sumenep, 30 Juli 2020

Yang Mengajukan

H. D. MUSAID, S.Kep.Ns
Faskes TK I
 REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN D
PUSKESMAS KANGAYAN
BULAN JUNI 2021

TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP
PELAYANAN
1 Defi Kurniawati 0000783669925 Kangayan - 24/06/2021
Jumlah

Lampiran Pengajuan Klaim :

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga)
Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS
2
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Partograf
4 Resume Medis
5 Surat Pernyataan
6 Surat Keterangan Kelahiran
7 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
8 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
GAJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK I
PUSKESMAS KANGAYAN
BULAN JUNI 2021

GPA JENIS BESARAN TARIF

(GRAVID/PARTUS/A PERSALINAN BIDAN YANG MELAYANI
PAKET
BORTUS)
G1P0000 Normal 700,000 Dwi Hardika Chandra
700,000

Sumenep, 30 Juni 2021

Yang Mengajukan

SAMSURI, S.Kep.,Ns
NIP. 19720404 199403 1 006