LAPORAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KANGAYAN

KODE PUSKESMAS : P3529241101
BULAN PELAYANAN : DESEMBER 2021

JUMLAH
I PENDAFTARAN PESERTA
BLN LALU BLN INI S/D BLN INI
Jumlah peserta ASKES yang terdaftar di Puskesmas/ Dokter
A 12,342 13,323 13,323
keluarga (Dalam Wilayah Dati II)

Jumlah keluarga peserta yang terdaftar di Puskesmas/

B 12,342 13,323 13,323
Dokter keluarga (Dalam Wilayah Dati II)

Jumlah peserta ASKES yang terdaftar di Puskesmas/ Dokter

C 12,342 13,323 13,323
keluarga (Dalam Wilayah Dati II)

Jumlah keluarga peserta yang terdaftar di Puskesmas/

D 12,342 13,323 13,323
Dokter keluarga (Dalam Wilayah Dati II)

II KUNJUNGAN BLN INI

Jumlah kunjungan BP dan BPG/Kuratif (Peserta dan

A 2,419 2,044
Keluarga)

B Jumlah kunjungan KIA/ Preventif (Peserta dan Keluarga) 35 6

III RUJUKAN BLN INI

A Jumlah Rujukan Pasien ke Rumah Sakit 4 4

B Jumlah Rujukan Penunjang Diagnostik

Sumenep, 31 Desember 2021

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS KANGAYAN Pembuat Laporan

SAMSURI, S.Kep.,Ns Dodi Kurniawan, A.Md.Kep

NIP. 19720404 199403 1 006 NIP. 19880503 201903 1 001
 LAPORAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
PUSKESMAS TAHUN 2021

Puskesmas : Kangayan
Nama Pengelola JKN : Dodi Kurniawan, A.Md.Kep
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi JKN
Bulan : DESEMBER 2021

No Jenis Faskes Jumlah Keterangan

I DATA UMUM FASKES
1 Dokter Umum Praktek 2
2 Dokter Gigi Praktek 1

II KEPESERTAAN
1 PBI Pusat 13,323
2 PBI Daerah
3 PNS/Pensiun
4 TNI/Polri
5 Mandiri

III KUNJUNGAN
1 Jumlah Kunjungan Rawat Inap 7
2 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 145
3 Jumlah Persalinan 0
4 Jumlah Yang Dirujuk 4

IV PENDANAAN
1 Jumlah Kapitasi Rp 123,647,100
2 Jumlah Non Kapitasi Rp 2,700,000

Kangayan, 31 Desember 2021

KEPALA PUSKESMAS KANGAYAN

SAMSURI, S.Kep.,Ns
NIP. 19720404 199403 1 006
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM BPJS NON KAPITASI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 2021

PUSKESMAS : KANGAYAN
BULAN : Desember 2021

JUMLAH
N0 PELAYANAN JUMLAH PASIEN TARIF TOTAL
HARI
1 RITP 7 15 Rp. 180.000 Rp 2,700,000
2 PERSALINAN Rp. 700.000
3 RUJUKAN RITP
4 RUJUKAN PERSALINAN
5 ANC Rp. 50.000
6 PNC Rp. 25.000
7 KB
8 LAB

JUMLAH 7 15 Rp 2,700,000

Sumenep, 31 Desember 2021

KASI YANKES PRIMER
PENGELOLA BPJS

Hj. IDA WINARNI, S.ST

NIP. 19690722 199001 2 002 FITRI DWI CAHYANI, S.K.M
NIP. 19770914 200701 2 016
 FITRI DWI CAHYANI, S.K.M
NIP. 19770914 200701 2 016

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019