Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA PENERIMAAN KLAIM

Bulan januari 2022

Nomor:440/....../435.102.130/2021

Pada hari ini, Selasa Tanggal 25 Bulan Januari Tahun 2022, Puskesmas Kangayan Kabupaten
Sumenep telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:

NOMOR BULAN PELAYANAN JENIS PELAYANAN JUMLAH KASUS BIAYA


1. Desember 2021 Rawat Inap 7 Rp. 2.700.000
       
         
         
         
         
Jumlah 7 Rp. 2.700.000

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

   
  Pihak Pertama Pihak Kedua
  BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP

(……………………………….) SAMSURI, S.Kep.Ns


19720404 199403 1 006

Anda mungkin juga menyukai