Nomor:440/....../435.102.130/2021
Pada hari ini, Selasa Tanggal 25 Bulan Januari Tahun 2022, Puskesmas Kangayan Kabupaten
Sumenep telah menyerahkan klaim dan diterima BPJS Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
Demikian berita acara ini kami buat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Pihak Pertama Pihak Kedua
BPJS Kesehatan Pimpinan FKTP