PUSKESMAS KANGAYAN

PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. Sumar

Alamat : kangayan selatan
No.Kartu : 0000782558706
Umur : 54 th (L/ P)
Diagnosa : Susp urolitiasis

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 13 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

NIP : 1986051252019031001

PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. Sumar

Alamat : kangayan selatan
No.Kartu : 0000782558706
Umur : 54 th (L/ P)
Diagnosa : Susp urolitiasis

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 13 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Nn. Murnia

Alamat : dusun patapan
No.Kartu : 0002599703122
Umur : 16 th (L/ P)
Diagnosa : Gastritis

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

NIP : 1986051252019031001

PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Nn. Murnia

Alamat : dusun patapan
No.Kartu : 0002599703122
Umur : 16 th (L/ P)
Diagnosa : Gastritis

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Ny. Sariaton

Alamat : Bondat
No.Kartu : 0000783136629
Umur : 70 th (L/ P)
Diagnosa : Otitis externa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Anis Damayanti

NITK. 3529110162020006

PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Ny. Sariaton

Alamat : Bondat
No.Kartu : 0000783136629
Umur : 70 th (L/ P)
Diagnosa : Otitis externa

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Mei 2021

Dokter yang merawat

dr. Anis Damayanti

NITK. 3529110162020006
 PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Tn. Sumar
No.Kartu : 0000782558706
Umur : 54 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Susp urolitiasis

Tindakan : Inf. RL 20 tpm,inj cefotaxime 2x1 vial, omz 1x1 vial, metamizole 3x1 amp, oral
captropil 3x1 tab.
Tgl Masuk : 13/05/2021
Tgl Pulang : 14/05/2021
Keterangan : pulang paksa
Sumenep, 21 Mei 2021
Peserta Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

Sumar NIP : 1986051252019031001

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Tn. Sumar
No.Kartu : 0000782558706
Umur : 54 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Susp urolitiasis

Tindakan : Inf. RL 20 tpm,inj cefotaxime 2x1 vial, omz 1x1 vial, metamizole 3x1 amp, oral
captropil 3x1 tab.
Tgl Masuk : 13/05/2021
Tgl Pulang : 14/05/2021
Keterangan : pulang paksa
Sumenep, 21 Mei 2021
Peserta Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

Sumar NIP : 1986051252019031001
 PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Nn. Murnia
No.Kartu : 0002599703122
Umur : 16 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : Gastritis
Tindakan : Inf. RL 20 tpm, inj omz 1x1 vial, inf paracetamol 3x500mg (k/p).
Tgl Masuk : 20/05/2021
Tgl Pulang : 21/05/2021
Keterangan Pulang

Sumenep, 21 Mei 2021

Peserta Dokter yang merawat

dr. Sugeng Priowahyono

Murnia NIP : 1986051252019031001

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Nn. Murnia
No.Kartu : 0002599703122
Umur : 16 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : Gastritis
Tindakan : Inf. RL 20 tpm, inj omz 1x1 vial, inf paracetamol 3x500mg (k/p).
Tgl Masuk : 20/05/2021
Tgl Pulang : 21/05/2021
Keterangan Pulang

Sumenep, 21 Mei 2021

Peserta Dokter yang merawat
 dr. Sugeng Priowahyono
Murnia NIP : 1986051252019031001

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Ny. Sariaton
No.Kartu : 0000783136629
Umur : 70 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : Otitis externa
Tindakan : Inf RL 20 tpm, Inj metamizole 3x1 ampl, cefotaxime 3x1 vial

Tgl Masuk : 20/05/2021

Tgl Pulang : 21/05/2021
Keterangan : Pulang

Sumenep, 21 Mei 2021

Peserta Dokter yang merawat

dr. Anis Damayanti

Sariaton NITK. 3529110162020006

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Ny. Sariaton
No.Kartu : 0000783136629
Umur : 70 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : Otitis externa
Tindakan : Inf RL 20 tpm, Inj metamizole 3x1 ampl, cefotaxime 3x1 vial

Tgl Masuk : 20/05/2021

Tgl Pulang : 21/05/2021
Keterangan : Pulang

Sumenep, 21 Mei 2021

Peserta Dokter yang merawat
 dr. Anis Damayanti
Sariaton NITK. 3529110162020006

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Ny. Yuliana
No.Kartu : 0000783920373
Umur : 22 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Diagnosa : Hiperminoria

Tindakan
: Inf. RL 20 tpm, Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampl (k/p), Fe 2x1 Tab
Tgl Masuk : 17/05/2020
Tgl Pulang : 19/05/2020

Keterangan : pulang

Sumenep, 30Mei 2020

Peserta Dokter yang merawat

dr. Imam Muhlis

Yuliana NITK : 3529110162018009

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : Ny. Yuliana
No.Kartu : 0000783920373
Umur : 22 th (L/ P)
No.HP :...................................................................
Diagnosa : Hiperminoria

Tindakan
: Inf. RL 20 tpm, Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampl (k/p), Fe 2x1 Tab
Tgl Masuk : 17/05/2020
Tgl Pulang : 19/05/2020

Keterangan : pulang
 Sumenep, 30 Mei 2020
Peserta Dokter yang merawat

dr. Imam Muhlis

Yuliana NITK : 3529110162018009

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : An. Alif Fairuz Ziad
No.Kartu : 0001706611421
Umur : 7 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Susp. Demam Typoid

Tindakan : inf. RL 20 tpm, Inj. Cefotaxime 3x 500 mg, Inj. Metamizole 3x1 ampl, syrup
Antasida 3x1 sdm, inj. Ondansentrone 3x1 ampl
Tgl Masuk : 20/05/2020
Tgl Pulang : 21/05/2020
Keterangan : pulang
Sumenep 30 Mei 2020

Peserta Dokter yang merawat

dr. Imam Muhlis

Alif Fairuz Ziad NITK : 3529110162018009

PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
Nama Pasien : An. Alif Fairuz Ziad
No.Kartu : 0001706611421
Umur : 7 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Diagnosa : Susp. Demam Typoid

Tindakan : inf. RL 20 tpm, Inj. Cefotaxime 3x 500 mg, Inj. Metamizole 3x1 ampl, syrup
Antasida 3x1 sdm, inj. Ondansentrone 3x1 ampl
Tgl Masuk : 20/05/2020
Tgl Pulang : 21/05/2020
Keterangan : pulang
Sumenep 30 Mei 2020

Peserta Dokter yang merawat

dr. Imam Muhlis

Alif Fairuz Ziad NITK : 3529110162018009
 REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I

JUML HARI
TANGGAL TANGGAL (TGL
NAMA NOMOR KARTU DIAGNOSA
NO ALAMAT NO.TELP /HP TINDAKAN YANG DIBERIKAN MASUK KELUAR KELUAR -
PENDERITA BPJS PENYAKIT
RINAP RINAP TGL
MASUK)

Inf. RL 20 tpm,inj cefotaxime 2x1 vial,

1 Tn. Sumar *0000782558706 kangayan selatan Susp urolitiasis omz 1x1 vial, metamizole 3x1 amp, oral 5/13/2021 5/14/2021 1
captropil 3x1 tab.

Inf. RL 20 tpm, inj omz 1x1 vial, inf

paracetamol 3x500mg (k/p).
2 Nn. Murnia * 0002599703122 dusun patapan Gastritis 5/20/2021 5/21/2021 1

3 Ny. Sariaton Inf RL 20 tpm, Inj metamizole 3x1 ampl, 1

*0000783136629 Bondat Otitis externa 5/20/2021 5/21/2021
cefotaxime 3x1 vial

Lampiran Pengajuan Klaim : Sumenep,31 Mei 2021

1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan

Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain
2
sesuai PKS (askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta

5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien

6 Resume Medis NIP. 19720404 19940

7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr)
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3)
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan
pasien
 TK I

TARIP PAKET TAGIHAN

180,000 180,000

180,000 180,000

180,000 180,000

menep,31 Mei 2021

Yang Mengajukan

Samsuri, Skep,Ns
NIP. 19720404 199403 1 006
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Sumar
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep 01/07/1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, 14 Mei 2021

Yang Membuat pernyataan

Sumar
Peserta
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nn. Murnia
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep 10/10/2004
Jenis Kelamin : Perempua
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, 21 Mei 2021

Yang Membuat pernyataan

Murnia
Peserta
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Ny. Sariaton
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 01/07/1943
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, 21 Mei 2021

Yang Membuat pernyataan

Sariaton
Peserta
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Yuliana
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 21/12/1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, 17 Mei 2020

Yang Membuat pernyataan

Yuliana
Peserta
 FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : An. Alif Fairuz Ziad
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 22/04/2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Telepon :……………………………..

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :

"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Sumenep, 20 Mei 2020

Yang Membuat pernyataan

Alif Fairuz Ziad

Peserta