FORM KLAIM RITP KANGAYAN Des

###
PUSKESMAS KANGAYAN
PENGANTAR RAWAT INAP
Nama Pasien : Tn. Sahwar

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814391067
Umur : 40 th (L/P)
Diagnosa : Asma brociale
Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap
Sumenep, 05 Desember 2021

Dokter yang merawat
dr. Sugeng Priowahyono

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814391067
Umur : 24 th (L/P)

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. NuR Alim

Alamat : Torjek
No.Kartu : 00026006216152
Umur : 24 th (L/ P)
Diagnosa : Susp Apendictis+gastritis

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. NuR Alim

Alamat : Torjek
No.Kartu : 00026006216152
Umur : 24 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Sitti Inni Ningsih

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0000782516924
Umur : 32 th (L/ P)
Diagnosa : GEA

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0000782516924
Umur : 32 th (L/ P)
Diagnosa : GEA

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Ny. Bariya

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002861821258
Umur : 58 th (L/ P)
Diagnosa : snike bite

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti

NITK.3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002861821258
Umur : 58 th (L/ P)

Dokter yang merawat
dr. Anis Damayanti

NITK.3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. Mohammad Samsudin

Alamat : Kangayan
No.Kartu : 0000782980896
Umur : 42 th (L/ P)
Diagnosa : thypoid+hematuria+susp ckd

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Kangayan
No.Kartu : 0000782980896
Umur : 42 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. Maruni

Alamat : bondat
No.Kartu : 0002595732388
Umur : 51 th (L/ P)
Diagnosa : Thypoid+Asma bronciale

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : bondat
No.Kartu : 0002595732388
Umur : 51 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Sdr. Rio Febriyan

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814391416
Umur : 14 th (L/ P)
Diagnosa : colic abdomen

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN

Alamat : Torjek
No.Kartu : 0002814391416
Umur : 14 th (L/ P)

Dokter yang merawat

NIP. 19860525 201903 1 001
PUSKESMAS KANGAYAN
BUKTI PELAYANAN RITP
No.Kartu : 0002814391067
Umur : 40 th (L/P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : o2 11 lpm(masker) Inf. RL drip aminopilin (40 tpm) lanjut 20 tpm, Inj.
Dexamethasone 3x1 amp, nebuleser 1 amp+5cc pz tiap 4 jam bila masih sesak.
Tgl Masuk : 05/12/2021
Tgl Pulang : 07/12/2021
Keterangan : berobat jalan
Peserta Dokter yang merawat

Sahwar NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814391067
Umur : 40 th (L/P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan :o2 11 lpm(masker) Inf. RL drip aminopilin (40 tpm) lanjut 20 tpm, Inj.
Dexamethasone 3x1 amp, nebuleser 1 amp+5cc pz tiap 4 jam bila masih sesak.
Tgl Masuk : 05/12/2021
Tgl Pulang : 07/12/2021
Sahwar NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. Nur Alim
No.Kartu : 00026006216152
Umur : 24 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
: Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p),
Tindakan metoclopramide 3x1 amp(k/p), omz 2x1 vial, inf metronidazole 3x500mg (skin
test).
Tgl Masuk : 11/12/2021
Tgl Pulang : 13/12/2021

Nur Alim NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
Nama Pasien : Tn. Nur Alim
No.Kartu : 00026006216152
Umur : 24 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
: Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p),
Tindakan metoclopramide 3x1 amp(k/p), omz 2x1 vial, inf metronidazole 3x500mg (skin
test).
Tgl Masuk : 11/12/2021
Tgl Pulang : 13/12/2021
Nur Alim NIP : 1986051252019031001

No.Kartu : 0000782516924
Umur : 32 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : GEA
Tindakan : Inf. Pz/nacl 0,9% grojok 250cc lanjut 20 tpm, inj mrtamizole 3x1 amp,
metoclopramide 3x1 amp, inj omeprazole 2x1 vial.
Tgl Masuk : 11/12/2021
Tgl Pulang : 13/12/2021
Keterangan : Sembuh


Sitti Inni Ningsih NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0000782516924
Umur : 32 th (L/ P)
No.HP ……………………………………………………..
Diagnosa : GEA
Tindakan : Inf. Pz/nacl 0,9% grojok 250cc lanjut 20 tpm, inj mrtamizole 3x1 amp,
metoclopramide 3x1 amp, inj omeprazole 2x1 vial.
Tgl Masuk : 11/12/2021
Tgl Pulang : 13/12/2021
Keterangan : Sembuh

Sitti Inni Ningsih NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002861821258
Umur : 58 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd rl 20 tpm, inj mrtamizole 3x1 amp, cefotaxime 3x1 g(skint test),
dexamethasone 3x1 amp.
Tgl Masuk : 15/12/2021
Tgl Pulang : 17/12/2021
Keterangan : Pulang
dr. Anis Damayanti

Bariya NITK.3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002861821258
Umur : 58 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd rl 20 tpm, inj metamizole 3x1 amp, cefotaxime 3x1 g(skint test),
dexamethasone 3x1 amp.
Tgl Masuk : 15/12/2021
Tgl Pulang : 17/12/2021
Keterangan : Pulang
dr. Anis Damayanti

Bariya NITK.3529110162020006
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0000782980896
Umur : 42 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p),
metoclopramide 3x1 amp(k/p) omeprazole 2x1 vial.
Tgl Masuk : 19/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021

Mohammad Samsudin NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0000782980896
Umur : 42 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p),
metoclopramide 3x1 amp(k/p) omeprazole 2x1 vial.
Tgl Masuk : 19/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021

Mohammad Samsudin NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002595732388
Umur : 51 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd RL 20 tpm nebulizer cobiven 1 amp+4cc pz 3x1/hari(jika sesak), inj

cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p), omz 2x1 vial.
Tgl Masuk : 20/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021

Maruni NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002595732388
Umur : 51 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : Infd RL 20 tpm nebulizer cobiven 1 amp+4cc pz 3x1/hari(jika sesak), inj

cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1 amp (k/p), omz 2x1 vial.
Tgl Masuk : 20/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021

Maruni NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814391416
Umur : 14 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : o2 2lpm, Infd RL 20 tpm inj omeprazole 1x1 vial, metamizole 3x500 mg
(k/p).
Tgl Masuk : 20/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021
Keterangan : sembuh

Rio Febriyan NIP : 1986051252019031001
PUSKESMAS KANGAYAN
No.Kartu : 0002814391416
Umur : 14 th (L/ P)
No.HP …………………………………………………….
Tindakan : o2 2lpm, Infd RL 20 tpm inj omeprazole 1x1 vial, metamizole 3x500 mg
(k/p).
Tgl Masuk : 20/12/2021
Tgl Pulang : 22/12/2021
Keterangan : sembuh

Rio Febriyan NIP : 1986051252019031001
REKAP PENGAJUAN KLAIM RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP) DI FASKES TK I
JUML HARI
NO.TEL DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT TINDAKAN YANG DIBERIKAN (TGL KELUAR - TARIP PAKET TAGIHAN
P /HP PENYAKIT MASUK RINAP KELUAR RINAP TGL MASUK)
2 11 lpm(masker) Inf. RL drip aminopilin

1 Tn. Sahwar Asma (40 tpm) lanjut 20 tpm, Inj. Dexamethasone 2 180,000 360,000
* 0002814391067 Torjek 12/5/2021 12/7/2021
brociale 3x1 amp, nebuleser 1 amp+5cc pz tiap 4 jam
bila masih sesak.
Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint test),

Susp metamizole 3x1 amp (k/p), metoclopramide 3x1
2 Tn. Nur Alim * 00026006216152 Torjek Apendictis+ga amp(k/p), omz 2x1 vial, inf metronidazole 12/11/2021 12/13/2021 2 180,000 360,000
stritis 3x500mg (skin test).
Inf. Pz/nacl 0,9% grojok 250cc lanjut 20 tpm,

3 Ny. Sitti Inni Ningsih * 0000782516924 Torjek GEA inj mrtamizole 3x1 amp, metoclopramide 3x1 12/11/2021 12/13/2021 2 180,000 360,000
amp, inj omeprazole 2x1 vial.
Infd rl 20 tpm, inj metamizole 3x1 amp,

cefotaxime 3x1 g(skint test),
4 Ny. Bariya *0002861821258 Torjek snike bite dexamethasone 3x1 amp. 12/15/2021 12/17/2021 2 180,000 360,000
Infd RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 g(skint

test), metamizole 3x1 amp (k/p),
thypoid+hematu metoclopramide 3x1 amp(k/p) omeprazole
5 Tn. Mohammad Samsudin * 0000782980896 Kangayan ria+susp ckd 2x1 vial. 19/12/2021 22/12/2021 3 180,000 540,000
Infd RL 20 tpm nebulizer cobiven 1

6 Tn. Maruni Thypoid+As amp+4cc pz 3x1/hari(jika sesak), inj 2 180,000 360,000
* 0002595732388 bondat 20/12/2021 22/12/2021
ma bronciale cefotaxime 3x1 g(skint test), metamizole 3x1
amp (k/p), omz 2x1 vial.
o2 2lpm, Infd RL 20 tpm inj omeprazole

1x1 vial, metamizole 3x500 mg (k/p).
7 Sdr. Rio Febriyanh *0002814391416 Torjek colic abdomen 20/12/2021 22/12/2021 2 180,000 360,000
total 2,700,000
Lampiran Pengajuan Klaim : Sumenep, 31 Desember 2021
1 Surat Pengajuan Klaim (FPK ) Rangkap 3 (tiga) Yang Mengajukan
2 Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS

(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3 Surat perintah Rawat Inap dari dokter
4 Surat Pernyataan Peserta
5 Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien

SAMSURI, Skep,Ns
6 Resume Medis NIP. 19720404 199403 1 006
7 Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000 (1 lbr)
8 Rekap pengajuan klaim Rawat Inap (rangkap 3)
9. Fotocopy lembar observasi/catatan perkembangan pasien
FORMULIR PERNYATAAN PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Sahwar
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 05 Mei 1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Telepon :……………………………..
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan. Dengan ini menyatakan :
"Kesediaan atas data medis (rekam medis) saya untuk dipergunakan oleh Dokter/ Rumah sakit/ BPJS Kesehatan
sesuai kepentingannya'

Yang Membuat pernyataan
Sahwar
Peserta

Nama : Tn. Nur Alim
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 24 Februari 1997

Nur Alim
Peserta

Nama : Ny. Sitti Inni Ningsih
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 02 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan

Sitti Inni Ningsih

Peserta

Nama : Ny. Bariya
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep 02 Januari 1060
Jenis Kelamin : Perempuan
Bariya
Peserta

Nama : Tn. Mohammad Samsudin
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 29 Otober 1979

Mohammad Samsudin
Peserta

Nama : Tn. Maruni
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 01 juli 1970

Maruni
Peserta

Nama : Sdr. Rio Febriyan
Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 25 mei 2007

Nur Alim
Peserta

FORM KLAIM RITP KANGAYAN Des

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM KLAIM RITP KANGAYAN Des

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

###

Nama Pasien : Tn. Sahwar

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 05 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. Sahwar

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 05 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. NuR Alim

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 11 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. NuR Alim

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 11 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Sitti Inni Ningsih

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 11 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Sitti Inni Ningsih

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 11 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Ny. Bariya

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 15 Desember 2021

dr. Anis Damayanti

Nama Pasien : Ny. Bariya

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 15 Desember 2021

dr. Anis Damayanti

Nama Pasien : Tn. Mohammad Samsudin

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 19 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. Mohammad Samsudin

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. Maruni

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Tn. Maruni

Sumenep, 20 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Sdr. Rio Febriyan

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Nama Pasien : Sdr. Rio Febriyan

Karena kondisinya pasien tersebut perlu dirawat inap

Sumenep, 20 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

dr. Sugeng Priowahyono

dr. Sugeng Priowahyono

BUKTI PELAYANAN RITP

Sumenep, 13 Desember 2021

dr. Sugeng Priowahyono

Sumenep, 13 Desember 2020

dr. Anis Damayanti