SURAT PENGANTAR UGD

Dokter Keluarga : UPTD Puskesmas Sidorejo Kode PPK : 13181903

Kabupaten : Kediri

Kepada Yth TS di UGD

RSUD Pare

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjutpenderita :

Nama : Bima Aris Pratama Umur : 14 th L

No.Kartu BPJS : 0000675059837

Diagnosa : Haemopto/Suspek TB

Telah diberikan : -

Dikarenakan kondisi penderita SESAK, lemah, pusing, batuk darah maka

penderita diarahkan ke UGD bukan melalui poli spesialis

Atas bantuannya, banyak terimakasih

Salam Sejawat , 1 Februari 2017

Dr. Dian Novitasari

NIP 19771010 200501 2016

NB .* diisi alasan diarahkan ke UGD (misalnya pasien sdh kesakitan/sesak nafas/

trombosit sdh ....../ atau alasan lain yang menyatakan kondisi emergency pasien)

SURAT PENGANTAR UGD

Dokter Keluarga : UPTD Puskesmas Sidorejo Kode PPK : 13181903

Kabupaten : Kediri

Kepada Yth TS di UGD

RSUD Pare

Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Sumartiningtyas Umur : 21 th P

No.Kartu BPJS : 0000674899637

Diagnosa : suspect Appendicitis

Telah diberikan :-`

Dikarenakan kondisi penderita lemah, kesakitan, nyeri perut kanan bawah,T/D

120/80 mmHg,Suhu 37 c* maka penderita diarahkan ke UGD bukan melalui
poli spesialis

Atas bantuannya, banyak terimakasih

Salam Sejawat , 21 Desember 2016

Dr.Dian Novitasari
NIP.19771010 200501 2 016

NB .* diisi alasan diarahkan ke UGD (misalnya pasien sdh kesakitan/sesak nafas/

trombosit sdh ....../ atau alasan lain yang menyatakan kondisi emergency pasien)