BPJS KESEHATAN

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL I – JAKARTA / JAKARTA PUSAT

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 150919011213Y000031

: PUSKEMAS PETAMBURAN
Puskesmas/Dokter Keluarga Kode : 15091901
Kabupaten/Kota : JAKARTA PUSAT Kode : 10260

Kepada Yth. TS dr. Poli : Spesialis Kelamin

Di RSU : RS CITAMA KABUPATEN BOGOR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : FRISKA UTAMI Umur : 23 TAHUN 09 JUNI 1998

No. Kartu BPJS : 0002044871335 Status : Utama/ Tanggungan (L/P)

: KANKER SERVIKS
Diagnosa STADIUM AWAL

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 01 Desember 2021

dr.Anggraini Widya

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FRISKA UTAMI

Diagnosa : KANKER SERVIKS STADIUM AWAL

Terapi : Cek IFA , HPV , IMS

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... Bogor , 01 Desember 2021

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(Dr.Sukma Wardani)