Divisi Regional : REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang : KABANJAHE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Tigabinanga Kode : 02080101
Kabupaten/Kota : Kab. Karo Kode : 0031

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RS : RSU. Kabanjahe / RS. Efarina Etaham / RS. Amanda

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur :
No.Kartu BPJS : Status : (L/P)
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam Sejawat, ……………………………….. 2019

( )

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon control selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………………………….. Konsultasi Selesai
Control kembali ke RS tanggal : …………………. ……………….. Tgl …………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………..
Dokter RS,

( …………………………………... )