Divisi Regional REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang GORONTALO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas/Dokter Keluarga : BIAU Kode :21040202

Kabupaten/Kota : GORONTALO UTARA Kode :

Kepada Yth. TS
dr. Poli :

Di RSU :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun 20-Januari-2000

Utama/
(L/
Alamat : Status : Tanggungan P)

Diagnosa :

Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak
terima kasih

Salam sejawat, 20 January 2020

Kepala Puskesmas

Warda R.Mootalu, SKM

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …….................................................................................
Diagnosa : …….................................................................................

Terapi : ......................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Perlu rawat inap

Pengobatan dengan obat-obatan :

Konsultasi selesai

..................................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .............................................

...............................

Lain-lain :
...................................................................

………………, ……………….2020

Dokter RS,

(..................................)