Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang BANDAR LAMPUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080204020523P001552

*080204020523P001552*
FKTP : CANDIPURO(08020402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG SELATAN(0100)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH SARAF

Di : RS. URIP SUMOHARJO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DWI AGUSTINI Umur : 42 Tahun : 31-Aug-1980

No. Kartu BPJS : 0001881633431 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Epilepsy (G40)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 19-May-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 21:00 - 23:00, 21:00 - 23:00

dr. RIAN AYU WIJAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DWI AGUSTINI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)