Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BANDUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100115020723P000182

*100115020723P000182*
FKTP : LIO GENTENG(10011502)

Kabupaten / Kota :
KOTA BANDUNG(0135)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS MUHAMMADIYAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DIDAH SUWAIDAH HASANAH Umur : 62 Tahun : 01-Jan-1961

No. Kartu BPJS : 0001964998203 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Cellulitis (L03)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 17-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 14:00, 14:00 - 16:00;19:00 - 21:00

TONI CAHYADI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Oct-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DIDAH SUWAIDAH HASANAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)