Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang BANJAR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102307010623P000048

*102307010623P000048*
FKTP : KAWALI(10230701)

Kabupaten / Kota :
KAB. CIAMIS(0123)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSU PERMATA BUNDA CIAMIS

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DEDI SYAMSUDI Umur : 72 Tahun : 13-Mar-1951

No. Kartu BPJS : 0000071750553 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Jun-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 15:00

dr. Vita Angrayani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DEDI SYAMSUDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)