Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA
PNS
6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama : VITA ANGRAYANI,dr.

b. NIP : 19820115 201412 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
d. Jabatan : Dokter Pertama
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Kawali
2 PEJABAT PENILAI
BACK
a. Nama : H. HEDWICO ROCHIANO, dr., MM TO
MENU
b. NIP : 19641215 200212 1 001 UTAMA

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV /a
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kawali
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Kawali
3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. ENGKAN ISKANDAR,drg.MM.

b. NIP : 19610601 198803 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda ,IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
PENILAIAN PRESTASI KERJA UTAMA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : VITA ANGRAYANI,dr.

NIP : 19820115 201412 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Kawali

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM. 1 Nama VITA ANGRAYANI,dr.
2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP 19820115 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan pelayanan medik umum rawat jalan TK. I 0.250 105 420 Pasen 100 12 Bln -

2 Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan TK I 0.400 28 70 Pasen 100 12 Bln -

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum TK sederhana 0.500 30 60 Pasen 100 12 Bln -

4 Melakukan tindakan spesialtik tingkat sederhana 0.450 22.5 50 Pasen 100 12 Bln -

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.025 0.925 37 Pasen 100 12 Bln -

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.250 12.5 50 Pasen 100 12 Bln -

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.500 25 50 Pasen 100 12 Bln -

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.250 12.5 50 Pasen 100 12 Bln -

9 Melakukan pelayanan Gizi 0.025 2.5 100 Pasen 100 12 Bln -

10 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit / mengumpulkan data 0.300 3.6 12 Laporan 100 12 Bln -

11 Melakukan pelayanan medik 0.300 3.6 12 Laporan 100 12 Bln -

12 Membuat catatan medik pasen rawat jalan 0.300 126 420 Pasen 100 12 Bln -

13 Melayani / menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.150 22.5 150 Pasen 100 12 Bln -

14 Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0.150 22.5 150 Pasen 100 12 Bln -
15 Menguji kesehatan individu 0.150 22.5 150 Pasen 100 12 Bln -

16 Menguji kesehatan dalam tim penguji kesehatan 0.500 4 8 Pasen 100 12 Bln -

17 Melakukan Visum Et-Reperentum tingkat sederhana 0.500 1.5 3 Pasen 100 12 Bln -

18 Melakukan kadernisasi masyarakat dalam bidang kesehatan sederhana 0.500 2 4 kali 100 12 Bln -

UNSUR PENUNJANG

19 Keanggotaan IDI 0.750 0.75 1 kali 100 12 Bln -

JUMLAH 447.875

Ciamis, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM. VITA ANGRAYANI,dr.

NIP. 19611008 198603 1 010 NIP. 19820115 201412 2 001
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI
PENGHIT NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ UNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan pelayanan medik umum rawat jalan TK. I 105 420 Pasen 100 12 Bln - 105.000 420 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

2 Melakukan pelayanan spesialistik Rawat Jalan TK I 28 70 Pasen 100 12 Bln - 28.000 70 Pasen 78 12 Bln 254.00 84.67

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum TK sederhana 30 60 Pasen 100 12 Bln - 30.000 60 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

4 Melakukan tindakan spesialtik tingkat sederhana 22.5 50 Pasen 100 12 Bln - 22.500 50 Pasen 78 12 Bln 254.00 84.67

5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana 0.925 37 Pasen 100 12 Bln - 0.925 37 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 12.5 50 Pasen 100 12 Bln - 12.500 50 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 25 50 Pasen 100 12 Bln - 25.000 50 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 12.5 50 Pasen 100 12 Bln - 12.500 50 Pasen 78 12 Bln 254.00 84.67

9 Melakukan pelayanan Gizi 2.5 100 Pasen 100 12 Bln - 2.500 100 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33
10 Melakukan pengamatan epidemologi penyakit / mengumpulkan
3.6 12 Laporan 100 12 Bln - 3.600 12 Laporan 77 12 Bln 253.00 84.33
data
11 Melakukan pelayanan medik 3.6 12 Laporan 100 12 Bln - 3.600 12 Laporan 77 12 Bln 253.00 84.33

12 Membuat catatan medik pasen rawat jalan 126 420 Pasen 100 12 Bln - 126.000 420 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

13 Melayani / menerima konsultasi dari luar atau keluar 22.5 150 Pasen 100 12 Bln - 22.500 150 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

14 Melayani / menerima konsultasi dari dalam 22.5 150 Pasen 100 12 Bln - 22.500 150 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

15 Menguji kesehatan individu 22.5 150 Pasen 100 12 Bln - 22.500 150 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

16 Menguji kesehatan dalam tim penguji kesehatan 4 8 Pasen 100 12 Bln - 4.000 8 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

17 Melakukan Visum Et-Reperentum tingkat sederhana 1.5 3 Pasen 100 12 Bln - 1.500 3 Pasen 77 12 Bln 253.00 84.33

18 Melakukan kadernisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 2 4 kali 100 12 Bln - 2.000 4 kali 77 12 Bln 253.00 84.33
sederhana
UNSUR PENUNJANG

19 Keanggotaan IDI 0.75 1 kali 100 12 Bln - 0.750 1 kali 77 12 Bln 253.00 84.33

JUMLAH 236.425
 II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 ( Kreatpitas }

84.39
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Ciamis, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.
NIP. 19611008 198603 1 010
BACK
TO
MEN
U
UTA
MA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : VITA ANGRAYANI,dr.

NIP : 19820115 201412 2 001

BACK
TO
MENU
No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai UTAMA

1 2 3 4

1 01 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

Desember 2017
84.39 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

Komitmen = 78.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik) H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.

Kepemimpinan = NIP. 19611008 198603 1 010

Jumlah = 389

Nilai Rata-rata = 77.80 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS DTP KAWALI 01 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A VITA ANGRAYANI,dr.

b. NIP 19820115 201412 2 001

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tk I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.

b. NIP 19641215 200212 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

e. Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. ENGKAN ISKANDAR,drg.MM.

b. NIP 19610601 198803 1 004

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda ,IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.39 X 60% 50.63

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 78.00 (Baik)

4 Disiplin 77.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 389.00 0

Nilai Rata-rata 77.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 77.80 X 40% 31.12

81.75
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2017

PEJABAT PENILAI

H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.
NIP. 19641215 200212 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

VITA ANGRAYANI,dr.
NIP. 19820115 201412 2 001

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
H. ENGKAN ISKANDAR,drg.MM.
NIP. 19610601 198803 1 004
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.39 x 60% 50.63 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)
3. Komitmen 78.00 (Baik)
4. Disiplin 77.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 389.00
8. Nilai rata – rata 77.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40% 31.12
81.75 Tanggal, ………………………
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ……………………… Tanggal, ………………………

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN CIAMIS BULAN 01 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a VITA ANGRAYANI,dr.

b.      N I P 19820115 201412 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2018
PEJABAT PENILAI Penata Muda Tk I, III/b
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama

e.      Unit Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.
NIP. 19611008 198603 1 010 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H. HEDWICO ROCHIANO,dr,MM.

10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19641215 200212 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali

VITA ANGRAYANI,dr.
NIP. 19820115 201412 2 001 UPTD Kesehatan Puskesmas DTP Kawali
e.      Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11 .DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a H. ENGKAN ISKANDAR,drg.MM.

b.      N I P 19610601 198803 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda ,IV/c

H. ENGKAN ISKANDAR,drg.MM.
NIP.19641215 200212 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis