SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM 1 Nama OMI, Am.Kg

2 NIP 19641215 200212 1 001 2 NIP 19690922 198903 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I III/d
4 Jabatan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali
TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/ KUALITAS/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA
1 Menyusun Rencana Kerja Bulanan (0.120) 1.440 12 laporan 100 12 bulan -

2 Menyusun Rencana Kerja Tahunan (0.060) 0.060 1 laporan 100 12 bulan -

3 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan habis pakai bulanan (0.020) 0.020 1 tindakan 100 12 bulan -

4 Melakukan pencatatan dan pelaporan Tahunan pelayanan keperawatan Gigi dan Mulut (0.120) 1.440 12 tindakan 100 12 bulan -

5 Melakuan Pengkajian/pemeriksaan, penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok (0.040) 0.040 1 tindakan 100 12 bulan -

6 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu/kelompok (0.750) 9.000 12 tindakan 100 12 bulan

7 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut pembersihan karang gigi (0.480) 11.520 24 tindakan 100 12 bulan

8 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut, membuat alat peraga penyuluhan (0.232) 2.784 12 tindakan 100 12 bulan

9 Melakukan Pembinaan Program Kesehatan Gigi Dan Mulut Program UKGM (0.145) 1.740 12 tindakan 100 12 bulan

10 Melaksanakan Dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut (0.091) 2.184 24 tindakan 100 12 bulan

11 Melaksanakan penambalan sementara 2 ( dua ) bidang (0.316) 3.792 12 Kasus 100 12 bulan
UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.350) 0.350 1 100 12 bulan -

Jumlah Angka Kredit 34.370

Ciamis, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM OMI, Am.Kg

NIP. 19641215 200212 1 001 NIP. 19690922 198903 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d 31 Desember 2017

TARGET REALISASI
PENGHI- NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
TUNGAN SKP
Kuant/ Kual/ Biaya Kuant/ Kual/ Biaya
Output Mutu Waktu (Rp) Output Mutu Waktu (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
UNSUR UTAMA

1 Menyusun Rencana Kerja Bulanan (0.120) 1.440 12 laporan 100 12 bulan - 1.440 12 laporan 78 12 bulan - 254.00 84.67

2 Menyusun Rencana Kerja Tahunan (0.060) 0.060 1 laporan 100 12 bulan - 0.060 1 laporan 80 12 bulan - 256.00 85.33

3 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan habis pakai bulanan (0.020) 0.020 1 tindakan 100 12 bulan - 0.020 1 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

4 Melakukan pencatatan dan pelaporan Tahunan pelayanan keperawatan Gigi (0.120) 1.440 12 tindakan 100 12 bulan - 1.440 12 tindakan 81 12 bulan - 257.00 85.67
dan Mulut

5 Melakuan Pengkajian/pemeriksaan, penjaringan kesehatan gigi dan mulut (0.040) 0.040 1 tindakan 100 12 bulan - 0.040 1 tindakan 82 12 bulan - 258.00 86.00
pada individu/kelompok

6 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut pada (0.750) 9.000 12 tindakan 100 12 bulan - 9.000 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
individu/kelompok

7 Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut (0.480) 11.520 24 tindakan 100 12 bulan - 11.520 24 tindakan 79 12 bulan - 255.00 85.00
pembersihan karang gigi

8 Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut, membuat alat peraga (0.232) 2.784 12 tindakan 100 12 bulan - 2.784 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
penyuluhan

9 Melakukan Pembinaan Program Kesehatan Gigi Dan Mulut Program UKGM (0.145) 1.740 12 tindakan 100 12 bulan - 1.740 12 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33

10 Melaksanakan Dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan (0.091) 2.184 24 tindakan 100 12 bulan - 2.184 24 tindakan 80 12 bulan - 256.00 85.33
gigi dan mulut

11 Melaksanakan penambalan sementara 2 ( dua ) bidang (0.316) 3.792 12 Kasus 100 12 bulan - 3.792 12 bulan 80 12 bulan - 256.00 85.33

UNSUR PENUNJANG
1 Keanggotaan Organisasi profesi (0.010) 0.350 10 100 12 bulan - 0.350 1 bulan 80 12 bulan - 256.00 85.33

Jumlah 34.370 34.370

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
NIL
AI
CAP
AIA 85.33
N (Baik)
SKP
Ciamis, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai,

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

NIP. 19641215 200212 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.6666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 254 254

#VALUE! #VALUE! 254 254

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

1 85.6666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 257 257

#VALUE! #VALUE! 257 257

1 86 0 #VALUE! 100 82 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 258 258

#VALUE! #VALUE! 258 258

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

1 85 0 #VALUE! 100 79 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 255 255

#VALUE! #VALUE! 255 255

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 256

0 80 76 76 100

1 85.3333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

11 256
(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : OMI, Am.Kg

NIP : 19690922 198903 2 004

No. Tanggal Uraian Nama/Nip dan Paraf

Pejabat Penilai
1 2 3 4

1. 1 Januari s/d 31 Desember 2017

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017= 85,33, sedangkan
penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

a.      Orientasi Pelayanan = 80 Baik

b.      Integritas = 80 Baik

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

c.      Komitmen = 79 Baik

d.      Disiplin = 80 Baik

e.      Kerjasama = 79 Baik

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
f.       Kepemimpinan = -

Jumlah = 398

Nilai Rata-Rata = 79.60 Baik

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.33 x 60% 51.20

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 398

Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

83.04
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KAWALI

1. YANG DINILAI

a.   N a m a

b.   N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 3 Januari 2018
PEJABAT PENILAI,
c.   Pangkat, Golongan/Ruang

d.   Jabatan/Pekerjaan

e.   Unit Organisasi
H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM
NIP. 19641215 200212 1 001
2 PEJABAT PENILAI

a.   N a m a
10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
b.   N I P

c.   Pangkat, Golongan/Ruang

d.   Jabatan/Pekerjaan
OMI, Am.Kg
NIP. 19690922 198903 2 004
e.   Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI,
a.   N a m a

b.   N I P

c.   Pangkat, Golongan/Ruang
H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM
NIP. 19610601 198803 1 004
d.   Jabatan/Pekerjaan
e.   Unit Organisasi
Tanggal, ………………….
 IAN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017

OMI, Am.Kg

NIP. 19690922 198903 2 004

Penata Tk. I III/d

Perawat Gigi Penyelia

UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

H. HEDWICO ROCHIANO, dr.MM

19641215 200212 1 001

Pembina IV/a

Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas

UPTD Kesehatan Puskesmas Kawali

H. ENGKAN ISKANDAR, drg. MM

19610601 198803 1 004

Pembina Utama Muda IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis