FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK 1 Nama dr. Aulia Recitra Kasim
2 NIP 19611230 199503 2 001 2 NIP 19880317 201101 2 014
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a / 01-04-2006 3 Pangkat/Gol.RuangPenata / III D / 01-04-2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Ahli Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Pampang 5 Unit Kerja Puskesmas Pampang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum 0.022 15.62 7100 Pasien 100 12 bulan -

2 Melakukan tindakan gawat darurat/P3K 0.07 0.21 30 Pasien 100 12 bulan -

3 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 14.2 7100 Pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan pemulihan fisik 0.040 3.004 751 Pasien 100 12 bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.016 1.2016 751 Pasien 100 12 bulan -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 1.088 680 Pasien 100 12 bulan -
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 0.8464 529 Pasien 100 12 bulan -
8 Mengadakan/menerima konsultasi dengan dokter spesialis/tenaga 0.05 1.14 228 Pasien 100 12 bulan -
lainnya
9 Menguji kesehatan umum 0.05 2.075 415 Pasien 100 12 bulan -

10 Menjadi Anggota IDI 0.75 0.75 1 kali 100 12 bulan -

JUMLAH 40.135
Makassar, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK dr. Aulia Recitra Kasim

Nip. 19611230 199503 2 001 NIP. 19880317 201101 2 014

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan medik umum

1 15.62 7100 Pasien 100 12 bulan 0 15.204 6911 Pasien 90 12 bulan 263.34 87.78 1
Melakukan tindakan gawat darurat/P3K
2 0.21 30 Pasien 100 12 bulan 0 0.196 28 Pasien 90 12 bulan 259.33 86.44 1
Membuat catatan medik pasien rawat jalan
3 14.2 7100 Pasien 100 12 bulan 0 13.822 6911 Pasien 90 12 bulan 263.34 87.78 1
Melakukan pemulihan fisik
4 3.004 751 Pasien 100 12 bulan 0 2.992 748 Pasien 90 12 bulan 265.60 88.53 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
5 1.2016 751 Pasien 100 12 bulan 0 1.1952 747 Pasien 90 12 bulan 265.47 88.49 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
6 1.088 680 Pasien 100 12 bulan 0 1.0832 677 Pasien 90 12 bulan 265.56 88.52 1
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
7 0.8464 529 Pasien 100 12 bulan 0 0.8336 521 Pasien 90 12 bulan 264.49 88.16 1
Mengadakan/menerima konsultasi dengan dokter spesialis/
8 tenaga lainnya 1.14 228 Pasien 100 12 bulan 0 1.125 225 Pasien 90 12 bulan 264.68 88.23 1
Menguji kesehatan umum
9 2.075 415 Pasien 100 12 bulan 0 2.04 408 Pasien 90 12 bulan 264.31 88.10 1
Menjadi Anggota IDI
10 0.75 1 kali 100 12 bulan 0 0.75 1 kali 90 12 bulan 266.00 88.67 1
JUMLAH
12 40.135 39.241 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 TIM POKJA HIV/AIDS

1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.07 10
Nilai Capaian SKP (Baik)

Makassar, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK

Nip. 19611230 199503 2 001
9.779
0.03
8.908
2.116
0.702
0.682
0.742
1.93
1.045
0.75
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87.7793427 0 #DIV/0! 97.338028 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 263.3380282

86.4444444 0 #DIV/0! 93.333333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.3333333
87.7793427 0 #DIV/0! 97.338028 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 263.3380282
88.5335109 0 #DIV/0! 99.600533 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265.6005326
88.4891256 0 #DIV/0! 99.467377 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265.4673768

88.5196078 0 #DIV/0! 99.558824 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 265.5588235

88.1625709 0 #DIV/0! 98.487713 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264.4877127

88.2280702 0 #DIV/0! 98.684211 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264.6842105

88.1044177 0 #DIV/0! 98.313253 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 264.313253

88.6666667 0 #DIV/0! 100 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 266
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
88.07071 (1.76*I8-P8)/I8)*100)

264.4877127
 0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 263.33803 263.33803
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 259.33333 259.33333
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 263.33803 263.33803
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 265.60053 265.60053
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 265.46738 265.46738
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! 265.55882 265.55882
0 #DIV/0! #DIV/0! 264.48771 264.48771

0 #DIV/0! #DIV/0! 264.68421

264.68421
0 #DIV/0! #DIV/0! 264.31325 264.31325
0 #DIV/0! #DIV/0! 266 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 88.07 x 60% 52.84

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 418

8. Nilai rata – rata 83.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.60 x 40% 33.44

86.28

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS PAMPANG BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.       N a m a dr. Aulia Recitra Kasim

b.       N I P 19880317 201101 2 014

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2020
PEJABAT PENILAI
c.       Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III D / 01-04-2018

d.       Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Muda

e.       Unit Organisasi Puskesmas Pampang

dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK
Nip. 19611230 199503 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.       N a m a dr. Hj. Sugiarti Buhani, DPDK

10 DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.       N I P 19611230 199503 2 001

c.       Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a / 01-04-2006

d.       Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

dr. Aulia Recitra Kasim
Nip. 19880317 201101 2 014
e.       Unit Organisasi Puskesmas Pampang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.       N a m a dr. Hj. A. Naisyah T. Azikin, M.Kes

b.       N I P 1960104 198902 2 001

c.       Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV b/ 01-04-2011

dr. Hj. A. Naisyah T. Azikin, M.Kes
Nip. 1960104 198902 2 001
d.       Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.       Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Makassar