LEMBAR OBSERVASI
NO. REGISTER :
NAMA : AGAMA :
UMUR : ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :
KEADAAN PENDERITA KELUAR
1. Rawat Inap :
2. Dirujuk ke RS :
3. Berobat Jalan :
4. Keluar Paksa :
5. Sembuh :
6. Meninggal :
Sebab – sebab kematian :
(………………………….)
Anamnesa :
Pengobatan :
Laboratorium