FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Wahyu Kurniaty 1 Nama dr. Medi Syaputra, Sp. S
2 NIP 19840416 201001 2 015 2 NIP 19840526 201001 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kabid. Pelayanan Medis 4 Jabatan Dokter Spesialis Syaraf
5 Unit Kerja RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama
1 Melakukan pelayanan medik spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.0030 15.9000 5300 pasien 100 12 bln -
2 melakukan kunjungan visite pasien rawat inap 0.0030 1.4400 480 pasien 100 12 bln -
3 membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.0020 11.0000 5500 pasien 100 12 bln -
4 membuat catatan medik pasien rawat inap 0.0040 2.0000 500 pasien 100 12 bln -
5 menerima konsultasi dari luar 0.0050 2.5000 500 pasien 100 12 bln -
6 menerima konsultasi dari dalam 0.0050 0.6000 120 kali 100 12 bln -
7 melakukan tugas jaga on call 0.0120 0.9600 80 kasus 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 34.4000

Payakumbuh, 2 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Wahyu Kurniaty dr. Medi Syaputra, Sp. S

19840416 201001 2 015 19840526 201001 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Melakukan pelayanan medik spesialistik rawat jalan tingkat pertama 15.9000 5300 pasien 100 12 bln - 16.5000 5500 pasien 85 12 bln - 264.77 88.26

2 melakukan kunjungan visite pasien rawat inap 1.4400 480 pasien 100 12 bln - 1.4400 480 pasien 84 12 bln - 260.00 86.67

3 membuat catatan medik pasien rawat jalan 11.0000 5500 pasien 100 12 bln - 10.6000 5300 pasien 85 12 bln - 257.36 85.79

4 membuat catatan medik pasien rawat inap 2.0000 500 pasien 100 12 bln - 1.8000 450 pasien 83 12 bln - 249.00 83.00

5 menerima konsultasi dari luar 2.5000 500 pasien 100 12 bln - 2.2500 450 pasien 82 12 bln - 248.00 82.67

6 menerima konsultasi dari dalam 0.6000 120 kali 100 12 bln - 0.5000 100 kali 87 12 bln - 246.33 82.11

7 melakukan tugas jaga on call 0.9600 80 kasus 100 12 bln - 0.9600 80 kasus 87 12 bln - 263.00 87.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.17
Nilai Capaian SKP (Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. Wahyu Kurniaty

19840416 201001 2 015
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 88.25786164 0 #VALUE! 103.773585 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 264.7735849

1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260
1 85.78787879 0 #VALUE! 96.3636364 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257.3636364
1 83 0 #VALUE! 90 83 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 249
1 82.66666667 0 #VALUE! 90 82 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 248
1 82.11111111 0 #VALUE! 83.3333333 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 246.3333333
1 87.66666667 0 #VALUE! 100 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 263

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

7
 0.0000 #VALUE! 264.773585 264.7736 264.773585
0.0000 #VALUE! 260 260 260
0.0000 #VALUE! 257.363636 257.3636 257.363636
0.0000 #VALUE! 249 249 249
0.0000 #VALUE! 248 248 248
0.0000 #VALUE! 246.333333 246.3333 246.333333
0.0000 #VALUE! 263 263 263

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.17 x 60% 51.10

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

82.78

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Medi Syaputra, Sp. S

b.      N I P 19840526 201001 1 012

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Spesialis Syaraf

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. Wahyu Kurniaty
19840416 201001 2 015 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Wahyu Kurniaty

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19840416 201001 2 015

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid. Pelayanan Medis

dr. Medi Syaputra, Sp. S
19840526 201001 1 012 e.      Unit Organisasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Hj YANTI, MPH

b.      N I P 19691018 200003 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 1 Oktober 2012

dr. Hj YANTI, MPH
19691018 200003 2 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Pelayanan dan Penunjang

e.      Unit Organisasi RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh