FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NON NON PNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH 1 Nama drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG
2 NIP 197608152006042041 2 NIP NON PNS
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang NON PNS
4 Jabatan Kabid. Pelayanan Medik 4 Jabatan Fungsional
5 Unit Kerja RSUD Budhi Asih 5 Unit Kerja RSUD Budhi Asih
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I.UNSUR UTAMA

1 melakukan pelayanan spesialisik rawat jalan 0.006 33 500 pasien 100 12 bulan -

2 melakukan pelayanan spesialisik rawat inap 0.006 33 500 pasien 100 12 bulan

3 melakukan pelayanan spesialistik 0.01 72 500 pasien 100 12 bulan -

4 melakukan tindakan medik/spesialistik 0.012 0.675 500 pasien 100 12 bulan -

5 Melayani atau menerima konsultasi 0.006 0.81 500 pasien 100 12 bulan -

6 Pencatatan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 0.004 22 500 pasien 100 12 bulan -

7 Pencatatan Rekam medis pasien Rawat inap 0.007 0.42 500 pasien 100 12 bulan -
8 Mengikuti Seminar / Loka karya sebagai peserta 2 2 5 Sertifikat 100 12 bulan
9 Menjadi anggota Organisasi profesi Dokter 0.75 0.75 1 Kartu 100 12 bulan

Jakarta, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai NON PNS Yang Dinilai

dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG
197608152006042041
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NON PNS
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I.UNSUR UTAMA

melakukan pelayanan spesialisik rawat jalan

1 33 500 pasien 100 12 bulan - 33 450 pasien 100 12 bulan - 266.00 88.67

2 melakukan pelayanan spesialisik rawat inap 33 500 pasien 100 12 bulan - 33 375 pasien 100 12 bulan - 251.00 83.67
3 melakukan pelayanan spesialistik 72 500 pasien 100 12 bulan - 72 450 pasien 100 12 bulan - 266.00 88.67
4 melakukan tindakan medik/spesialistik 0.675 500 pasien 100 12 bulan - 0.675 450 pasien 100 12 bulan - 266.00 88.67
Melayani atau menerima konsultasi
5 0.81 500 pasien 100 12 bulan - 0.81 450 pasien 100 12 bulan - 266.00 88.67

Pencatatan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan

6 22 500 pasien 100 12 bulan - 22 450 pasien 100 12 bulan - 266.00 88.67

Pencatatan Rekam medis pasien Rawat inap

7 0.42 500 pasien 100 12 bulan - 0.42 375 pasien 100 12 bulan - 251.00 83.67
Mengikuti Seminar / Loka karya sebagai peserta
8 2 5 Sertifikat 100 12 bulan - 2 5 Sertifikat 100 12 bulan - 276.00 92.00

Menjadi anggota Organisasi profesi Dokter

9 0.75 1 Kartu 100 0 bulan - 0.75 1 Kartu 100 12 bulan - 276.00 92.00

II. UNSUR PENUNJANG

TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:

1
2

87.83
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jakarta, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai,

dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH

197608152006042041
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NON PNS

PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD BUDHI ASIH BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG

b.      N I P NON PNS

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT NON PNS

d.      Jabatan/Pekerjaan FUNGSIONAL

e.      Unit Organisasi RSUD Budhi Asih

dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH
197608152006042041 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Selvy Devita Anggeraini, MM, MPH

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
PEGAWAI NON PNS YANG DINILAI
b.      N I P 197608152006042041

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabid. Pelayanan Medik

drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG
e.      Unit Organisasi RSUD Budhi Asih

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI dr. Lysbeth Regina Pandjaitan, M.Biomed
a.      N a m a

b.      N I P 197608152006042041

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVA

dr. Lysbeth Regina Pandjaitan, M.Biomed
197608152006042041
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Budhi Asih

e.      Unit Organisasi Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NON NON PNS
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NON NON PNS YANG DINILAI
1 Nama dr. Eliza Rachmi 1 Nama drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG
2 NIP 196501291989122001 2 NIP NON PNS
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVA 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kabid. Pelayanan Medik 4 Jabatan Fungsional
5 Unit Kerja RSUD Budhi Asih 5 Unit Kerja RSUD Budhi Asih
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I.UNSUR UTAMA

1 melakukan pelayanan spesialisik rawat jalan 0.006 33 500 pasien 100 12 bulan -

2 melakukan pelayanan spesialisik rawat inap 0.006 33 500 pasien 100 12 bulan

3 melakukan pelayanan spesialistik 0.01 72 500 pasien 100 12 bulan -

4 melakukan tindakan medik/spesialistik 0.012 0.675 500 pasien 100 12 bulan -

5 Melayani atau menerima konsultasi 0.006 0.81 500 pasien 100 12 bulan -

6 Pencatatan Rekam Medik Pasien Rawat Jalan 0.004 22 500 pasien 100 12 bulan -

7 Pencatatan Rekam medis pasien Rawat inap 0.007 0.42 500 pasien 100 12 bulan -
8 Mengikuti Seminar / Loka karya sebagai peserta 2 2 5 Sertifikat 100 12 bulan
9 Menjadi anggota Organisasi profesi Dokter 0.75 0.75 1 Kartu 100 12 bulan

Jakarta, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai NON PNS Yang Dinilai

dr. Eliza Rachmi drg. Rani Mahmuda Sultana, SpKG

196501291989122001