DAFTAR INDUK CATATAN MUTU

CM-12-MUTU-RSBA
Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
SPI Jadwal audit internal CM- 01 -SPI -RSBA
Form program kerja CM- 02 -SPI -RSBA
Surat tugas CM- 03 -SPI -RSBA
Data observasi CM- 04 -SPI -RSBA
Arsip-arsip, hasil wawancara, hasil kuesioner, dan hasil laporan lain CM- 05 -SPI -RSBA

Laporan hasil audit CM- 06 -SPI -RSBA

Corrective Action Request (CAR) CM- 07 -SPI -RSBA

Bag. Umum&Pemasaran
Satpel Tata Usaha Buku surat masuk dan keluar CM- 01 -TU -RSBA
Lembar disposisi CM- 02 -TU -RSBA
Lembar pengantar CM- 03 -TU -RSBA
Kartu kendali CM- 04 -TU -RSBA
Buku permintaan arsip/ dokumen CM- 05 -TU -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 06 -TU -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 07 -TU -RSBA

Satpel Pemasaran Form kuesioner kepuasan pelanggan CM- 01 -PMSR -RSBA

Form rencana kegiatan survey pelanggan CM- 02 -PMSR -RSBA
Form rekap hasil survey CM- 03 -PMSR -RSBA
Form laporan analisa hasil survey CM- 04 -PMSR -RSBA
Formulir tindak lanjut hasil survey CM- 05 -PMSR -RSBA
Form evaluasi pencapaian sasaran mutu CM- 06 -PMSR -RSBA
Buku komplain CM- 07 -PMSR -RSBA
Laporan komplain pelanggan CM- 08 -PMSR -RSBA
Form penanganan komplain pelanggan CM- 09 -PMSR -RSBA
Rekap penanganan komplain pelanggan CM- 10 -PMSR -RSBA
Rekap produk CM- 11 -PMSR -RSBA
Rekap fasilitas layanan publik CM- 12 -PMSR -RSBA
Instrumen informasi produk dan fasilitas layanan CM- 13 -PMSR -RSBA
Rencana promosi CM- 14 -PMSR -RSBA
Jadwal koordinasi CM- 15 -PMSR -RSBA
Laporan koordinasi CM- 16 -PMSR -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Laporan layanan tidak sesuai CM- 17 -PMSR -RSBA

Satpel Rumah Tangga Checklist kebersihan toilet Budhi Asih CM- 01 RT -RSBA
Laporan monitoring CM- 02 RT -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 03 RT -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 04 RT -RSBA
Jadwal kegiatan patroli 5 R CM- 05 RT -RSBA
Checklist penilaian 5R CM- 06 RT -RSBA
Buku laporan kegiatan kebersihan
Surat Jalan/ Surat Perintah Jalan CM- 07 RT -RSBA
Buku Registrasi Pemakaian Kendaraan CM- 08 RT -RSBA

Logistik Daftar inventaris barang CM- 01 -LOG -RSBA

Form distribusi barang CM- 02 -LOG -RSBA
Jadwal distribusi barang CM- 03 -LOG -RSBA
Form Permintaan Barang (F6) CM- 04 -LOG -RSBA
Form Permohonan Barang rutin Unit CM- 05 -LOG -RSBA
Catatan permintaan barang unit CM- 06 -LOG -RSBA
Daftar permintaan barang CM- 07 -LOG -RSBA
Stock opname fisik barang CM- 08 -LOG -RSBA
Daftar barang CM- 09 -LOG -RSBA
Form serah terima barang CM- 10 -LOG -RSBA
Rekapitulasi pemakaian barang unit CM- 11 -LOG -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 12 -LOG -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 13 -LOG -RSBA

Satpel IPSRS DAFTAR INDUK CATATAN MUTU UNIT RSUD BUDHI ASIH CM- ###- -MUTU -RSBA RB
CM- 01 - -MUTU -RSBA RB
LAPORAN PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN TAHUN 2011 CM- 02 - -IPSRS -RSBA RB
LAPORAN PEMELIHARAAN ALAT ELEKTRONIK TAHUN 2011 CM- 03 - -IPSRS -RSBA RB
LAPORAN PEMELIHARAAN GEDUNG TAHUN 2011 CM- 04 - -IPSRS -RSBA RB
LAPORAN ANGGARAN PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN TA CM- 05 - -IPSRS -RSBA RB
JADWAL PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN TAHUN 2012 CM- 06 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PINTU RSUD BUDHI ASIH TAHUN 2CM- 07 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN PANEL TENAGA RSBA TAHUN 201 CM- 08 - -IPSRS -RSBA RB
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
CHECKLIST PEMELIHARAAN PANEL POMPA SAMPIT RSBA TAHUCM- 09 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN PANEL PENERANGAN RSBA TAHUN CM- 10 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN PANEL SDV RSBA TAHUN 2012 CM- 11 - -IPSRS -RSBA RB
JADWAL PEMELIHARAAN PANEL RSBA TAHUN 2012 CM- 12 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PEMELIHARAAN LAMPU DAN TITICM- 13 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PEMELIHARAAN RUTIN AC RSUD B
CM- 14 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN BLOWER TAHUN 2010 CM- 15 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN DUMBWAITER LIFT RSUD BUDHI CAM- 16 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PEMELIHARAAN DUMBWAITER RSCM- 17 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN POMPA HYDRAN DAN POMPA AIRCM- 18 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PEMELIHARAAN POMPA DAN BLOWCM- 19 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN POMPA IPAL TAHUN 2012 CM- 20 - -IPSRS -RSBA RB
LTS HASIL PRE ASSESSMENT CM- 21 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN GEDUNG RSBA TAHUN 2012 CM- 22 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI KERUSAKAN DAN JADWAL PEMELIHARAAN GE CM- 23 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN GENSET TAHUN 2012 CM- 24 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI DAN JADWAL PEMELIHARAAN GENSET RSUD BUCM- 25 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN PANEL NFDP,AMF,LMFDV,HYDRAN CM- 26 - -IPSRS -RSBA RB
IDENTIFIKASI PEMELIHARAAN PLUMBING TAHUN 2012 CM- 27 - -IPSRS -RSBA RB
JADWAL PEMELIHARAAN PLUMBING TAHUN 2012 CM- 28 - -IPSRS -RSBA RB
CHECKLIST PEMELIHARAAN PLUMBING TAHUN 2012 CM- 29 - -IPSRS -RSBA RB
PROGRESS IPSRS CM- 30 - -IPSRS -RSBA RB
MONITORING PENCAPAIAN SASARAN MUTU IPSRS TAHUN 201 CM- 31 - -IPSRS -RSBA RB
REKAP UNTUK SASARAN MUTU CM- 32 - -IPSRS -RSBA RB
PROGRES PELAKSANAAN PEKERJAAN KALIBRASI CM- 33 - -IPSRS -RSBA RB
PEMANTAUAN RESPON TIME PEMELIHARAAN KERUSAKAN R CM- 34 - -IPSRS -RSBA RB
PEMANTAUAN RESPON TIME PEMELIHARAAN KERUSAKAN S CM- 35 - -IPSRS -RSBA RB
PEMANTAUAN RESPON TIME PEMELIHARAAN KERUSAKAN B CM- 36 - -IPSRS -RSBA RB

Bag. SDM
Satpel Kepegawaiaan Daftar nama pegawai CM- 01 -KEPEG -RSBA
Sistem kehadiran hand key CM- 02 -KEPEG -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Rekapitulasi kehadiran pegawai CM- 03 -KEPEG -RSBA
Surat keterangan sakit, izin, dan surat cuti CM- 04 -KEPEG -RSBA
Sistem informasi APIK BKD Provinsi DKI Jakarta CM- 05 -KEPEG -RSBA
Laporan NKI CM- 06 -KEPEG -RSBA
Rekap hasil NKI CM- 07 -KEPEG -RSBA
Form kuesioner CM- 08 -KEPEG -RSBA
Jadwal survey kepuasan kerja CM- 09 -KEPEG -RSBA
Daftar hadir notulen CM- 10 -KEPEG -RSBA
Laporan hasil survey CM- 11 -KEPEG -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 12 -KEPEG -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 13 -KEPEG -RSBA

Satpel Diklat Form peta kebutuhan pendidikan dan pelatihan (medik, CM- 01 -DKLT -RSBA
manajemen, general, keperawatan, paramedik, non medik,
paramedik non keperawatan)
Form rekapan hasil rencana pelatihan tahunan CM- 02 -DKLT -RSBA
Rekap kegiatan diklat CM- 03 -DKLT -RSBA
Form evaluasi kegiatan pelatihan CM- 04 -DKLT -RSBA
Form distribusi diklat tahunan CM- 05 -DKLT -RSBA
Laporan tahunan monitoring sasaran mutu CM- 06 -DKLT -RSBA
Analisa hasil evaluasi pasca training CM- 07 -DKLT -RSBA
Analisa hasil evaluasi penyelenggaraan diklat tahunan CM- 08 -DKLT -RSBA
RASK/ DASK CM- 09 -DKLT -RSBA
Usulan/ Proposal Pelatihan CM- 10 -DKLT -RSBA
Daftar absensi CM- 11 -DKLT -RSBA
Materi pelatihan CM- 12 -DKLT -RSBA
Resume hasil pelatihan CM- 13 -DKLT -RSBA
Surat tugas mengikuti pelatihan CM- 14 -DKLT -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 15 -DKLT -RSBA
Format Evaluasi Pasca Training CM- ### -DKLT -RSBA

Satpel Hukum & Sosialisasi peraturan-peraturan dan SOP yang diberlakukan CM- 01 -HUKUM -RSBA
Konseling
Berita acara konseling CM- 02 -HUKUM -RSBA
Notulensi kegiatan konseling CM- 03 -HUKUM -RSBA
Laporan kegiatan konseling CM- 04 -HUKUM -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 05 -HUKUM -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Laporan layanan tidak sesuai CM- 06 -HUKUM -RSBA

Bag. Keuangan& Perencanaan Anggaran

Satpel Perencanaan SPJ Bendahara Pengeluaran CM- 01 -ANG -RSBA
Laporan Progress/ Tahapan Pelaksanaan Kegiatan CM- 02 -ANG -RSBA
Formulir Laporan PP1, PP2, Kurva S dan PP3 CM- 03 -ANG -RSBA
Laporan yang telah diparaf oleh Ka. Bag. Keu&Perencanaan dan Wadir CM- 04 -ANG -RSBA
Keu&Umum
Laporan yang telah ditandatangani oleh pimpinan RS CM- 05 -ANG -RSBA
Bukti penyampaian laporan CM- 06 -ANG -RSBA
Catatan hasil evaluasi penyampaian laporan CM- 07 -ANG -RSBA
Surat pemberitahuan dari Ka. Bagian Keu & Percn CM- 08 -ANG -RSBA
Dokumen usulan perencanaan per bagian/bidang CM- 09 -ANG -RSBA
POA lokakarya perencanaan CM- 10 -ANG -RSBA
Dokumen usulan RKA dan RBA RS CM- 11 -ANG -RSBA
Dokumen RKA-SKPD CM- 12 -ANG -RSBA
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah CM- 13 -ANG -RSBA
(DPA-SKPD)
Rencana Pelaksnaan Anggaran (Anggaran Kas) CM- 14 -ANG -RSBA
RBA-SKPD CM- 15 -ANG -RSBA

Satpel Perbendaharaan Laporan pendapatan rajal, ranap dan penunjang CM- 01 -BEND -RSBA

Laporan realisasi pengeluaran rumah sakit CM- 02 -BEND -RSBA

SPJ Bendahara Penerimaan rumah sakit CM- 03 -BEND -RSBA
SPJ Bendahara pengeluaran rumah sakit CM- 04 -BEND -RSBA
Laporan SPJ Penerimaan rumah sakit yang sudah di paraf oleh CM- 05 -BEND -RSBA
Ka.Bag. Keuangan dan Perencanaan dan Wadir Keuangan dan Umum

Laporan SPJ Pengeluaran rumah sakit yang sudah di paraf oleh CM- 06 -BEND -RSBA
Ka.Bag. Keuangan dan Perencanaan dan Wadir Keuangan dan Umum

Laporan yang telah di tandatangani oleh Direktur CM- 07 -BEND -RSBA

Tanda terima pengiriman laporan CM- 08 -BEND -RSBA
Catatan hasil evaluasi penyampaian laporan CM- 09 -BEND -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04

Satpel SIM RS CM- 01 -SIM -RSBA

Buku Pendistribusian/Mutasi Hardware (HARD/SIMRS001)
Buku Pemeliharaan Server (SERVNET/SIMRS002) CM- 02 -SIM -RSBA
Buku Pemeliharaan Software (SOFT/SIMRS003) CM- 03 -SIM -RSBA
Buku Pemeliharaan Hardware (HARD/SIMRS004) CM- 04 -SIM -RSBA
For Permohonan Hardware CM- 05 -SIM -RSBA
Form permintaan perubahan/perbaikan/penambahan data & Program CM- 06 -SIM -RSBA
Aplikasi SIMRS (Modul)
Jadwal Pemeriksaan Komputer CM- 07 -SIM -RSBA

Layanan Pihak Ketiga Rekapitulasi Rajal gakin bulan berjalan CM- 01 PIHAK 3 -RSBA
Rekap harian, Billing pendaftaran, Billing tindakan, Billing penunjang, CM- 02 PIHAK 3 -RSBA
Billing farmasi
Rekapitulasi Ranap gakin bulan berjalan CM- 03 PIHAK 3 -RSBA
Billing Ranap peruangan, Bukti pelayanan penunjang medis, Billing CM- 04 PIHAK 3 -RSBA
penunjang medis, Billing farmasi, Bukti laporan pembedahan, Bukti
BHP, ResumeHarian
Rekapitulasi Medis CM- 05 PIHAK 3 -RSBA
Daftar kekurangan berkas 0% CM- 06 PIHAK 3 -RSBA
Buku tanda terima berkas CM- 07 PIHAK 3 -RSBA
Form sampling pengawasan CM- 08 PIHAK 3 -RSBA
Catatan Unexpected case CM- 09 PIHAK 3 -RSBA
Tanda terima berkas pengajuan klaim ke Dinas Kesehatan CM- 10 PIHAK 3 -RSBA

Bid. Pelayanan Medis Panduan binwasdal CM- 01 YANMED -RSBA

Jadwal binwasdal CM- 02 YANMED -RSBA
Formulir binwasdal CM- 03 YANMED -RSBA
Laporan binwasdal CM- 04 YANMED -RSBA
Formulir monitoring pelaksanaan CM- 05 YANMED -RSBA
Plan of Action(POA) CM- 06 YANMED -RSBA
Laporan komplain/ keluhan CM- 07 YANMED -RSBA
Rekap masalah & RTL CM- 08 YANMED -RSBA
Cheklist Binwasdal CM- 09 YANMED -RSBA
Laporan pengendalian layanan tidak sesuai CM- 10 YANMED -RSBA
Laporan evaluasi CM- 11 - YANMED -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04

Instalasi Rawat Jalan Rekap waktu tunggu poliklinik CM- 01 RAJAL -RSBA
Jadwal petugas poli CM- 02 RAJAL -RSBA
Sistem Informasi Buku register CM- 03 RAJAL -RSBA
Status rekam medis CM- 04 RAJAL -RSBA
Form monitoring waktu tunggu CM- 05 RAJAL -RSBA
Rekap waktu tunggu CM- 06 RAJAL -RSBA
Laporan monitoring sasaran mutu CM- 07 RAJAL -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 08 RAJAL -RSBA

Instalasi Rehab Medik Buku register pasien CM- 01 REHAB -RSBA

Form tindakan CM- 02 REHAB -RSBA

Instalasi Rawat Inap Perincian perawatan CM- 01 RANAP -RSBA

Rekam Medis Pasien CM- 02 RANAP -RSBA
Formulir Permintaan ART dan ATK CM- 03 RANAP -RSBA
Buku Ekspedisi CM- 04 RANAP -RSBA
Buku stok dan pemakaian ART dan ATK ruangan CM- 05 RANAP -RSBA
Formulir Permintaan Obat/ Bahan Habis Pakai CM- 06 RANAP -RSBA
Buku stok pemakaian obat dan BHP ruangan CM- 07 RANAP -RSBA
Formulir permintaan konsul CM- 08 RANAP -RSBA
Laporan Tindakan Invasif CM- 09 RANAP -RSBA
Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) CM- 10 RANAP -RSBA
Form Usulan Diklat Unit CM- 11 RANAP -RSBA
Checklist monitoring pengelolaan limbah medis CM- 12 RANAP -RSBA
Buku Penimbangan Linen Kotor CM- 13 RANAP -RSBA
Formulir Serah Terima Linen Kotor CM- 14 RANAP -RSBA
Formulir Penerimaan Linen Kotor CM- 15 RANAP -RSBA
Kertas Print Out gettinge indikator internal&eksternal CM- 16 RANAP -RSBA
Cheklist Pemantauan Cleaning CM- 17 RANAP -RSBA
Cheklist Pemantauan Cuci Tangan CM- 18 RANAP -RSBA
Cheklist Pemantauan Sterilisasi Alat CM- 19 RANAP -RSBA
Cheklist Pemantauan Penggunaan APD CM- 20 RANAP -RSBA
Cheklist Pemantauan Tindakan Invasif CM- 21 RANAP -RSBA
Checklist Pemantauan Penggunaan Antibiotik CM- 22 RANAP -RSBA

DAFTAR INDUK CATATAN MUTU UNIT RSUD BUDHI ASIH CM- ###- MUTU -RSBA RB
Instalasi Gawat Darurat
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Instalasi Gawat Darurat
DAFTAR DAN CHECKLIST OBAT INSTALASI GAWAT DARURAT CM- 01 - IGD -RSBA RB
DAFTAR DAN CHECKLIST ALAT KESEHATAN INSTALASI GAWAT DA CM- 02 - IGD -RSBA RB
PEMANTAUAN SUHU DAN KELEMBABAN CM- 03 - IGD -RSBA RB
JADWAL KEGIATAN INSTALASI GAWAT DARURAT CM- 04 - IGD -RSBA RB
Jadwal Petugas Ambulance CM- 05 - IGD -RSBA harus diminta
Jadwal Petugas Triase CM- 06 - IGD -RSBA harus diminta
Jadwal OnCall Petugas Support CM- 07 - IGD -RSBA harus diminta
Rekam Medik Asuhan Keperawatan CM- 08 - IGD -RSBA harus diminta
Format Monitoring Kegawatan CM- 09 - IGD -RSBA harus diminta
Surat serah terima pasien CM- 10 - IGD -RSBA harus diminta
Billing Pasien Gawat darurat CM- 11 - IGD -RSBA harus diminta
Buku Catatan Supir CM- 12 - IGD -RSBA harus diminta
Surat Peringatan (SP) CM- 13 - IGD -RSBA harus diminta
Formulir pengkajian keperawatan CM- 14 - IGD -RSBA harus diminta
Formulir laboratorium/ radiologi/ EKG CM- 15 - IGD -RSBA harus diminta
Formulir rincian tindakan CM- 16 - IGD -RSBA harus diminta
Formulir pengantar rawat CM- 17 - IGD -RSBA harus diminta
Pemantauan Respon time IGD CM- ###- IGD -RSBA RB
JADWAL GENERAL CLEANING RUANGAN IGD CM- ###- IGD -RSBA RB
DAFTAR DAN CHECKLIST ALAT KEDOKTERAN INSTALASI GAWAT D CM- ###- IGD -RSBA RB

Instalasi Bedah Sentral Daftar operasi dari ruangan CM- 01 OK -RSBA

Buku registrasi CM- 02 OK -RSBA
Laporan Anastesi CM- 03 OK -RSBA
Laporan operator CM- 04 OK -RSBA
Laporan PA CM- 05 OK -RSBA
Laporan RR CM- 06 OK -RSBA
Daftar hadir CM- 07 OK -RSBA
Standar-standar pembersihan (cleaning) CM- 08 OK -RSBA
Form Checklist Instrumen Bedah CM- 09 OK -RSBA

Instalasi VK Daftar hadir CM- 01 VK -RSBA

 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Daftar dinas CM- 02 VK -RSBA

Instalasi ICU & Data Ketenagaan CM- 01 ICU -RSBA

Anesthesi
Data Obat CM- 02 ICU -RSBA
Data Alat CM- 03 ICU -RSBA
Buku Pengendalian Sumber Daya Alternatif CM- 04 ICU -RSBA
Form Pengkajian Keperawatan CM- 05 ICU -RSBA
Buku register CM- 06 ICU -RSBA
Dokumen Medik Pasien (DMP) CM- 07 ICU -RSBA
Form Pengawasan Pasien CM- 08 ICU -RSBA
Resep Rawat Inap (RRI) CM- 09 ICU -RSBA
Permintaan Konsultasi (PK) CM- 10 ICU -RSBA
Formulir Obserasi Khusus Pasien Diabetes Melitus (FOKPDM) CM- 11 ICU -RSBA
Surat Ijin Tindak Medik/Diagnostik (SITM) CM- 12 ICU -RSBA
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (HPL) CM- 13 ICU -RSBA
Hasil Pemeriksaan Radiologi (HPR) CM- 14 ICU -RSBA
Permintaan Pemeriksaan Radiologi/CT-Scan/USG (PPR) CM- 15 ICU -RSBA
Formulir Pemeriksaan Laboratorium (FPL) CM- 16 ICU -RSBA
Pernyataan Menolak Tindakan Medik (PMTM) CM- 17 ICU -RSBA
Surat Persetujuan Operasi (SPO) CM- 18 ICU -RSBA
Keterangan Pemeriksaan Mayat (KPM) CM- 19 ICU -RSBA
Catatan Harian & Instruksi Dokter (CHID) CM- 20 ICU -RSBA
Pesanan Pasien Pindah (PPP) CM- 21 ICU -RSBA
Pesanan Pasien Pulang (PPPL) CM- 22 ICU -RSBA
Surat Pengantar Pasien (SPP) CM- 23 ICU -RSBA
Pernyataan Pulang Paksa (PPPS) CM- 24 ICU -RSBA
Buku Ekspedisi Pasien Pulang/Meninggal (BEPP/L) CM- 25 ICU -RSBA
Buku Ekspedisi Pasien Pindah (BEPP) CM- 26 ICU -RSBA
Kartu Pulang CM- 27 ICU -RSBA
Retur Obat CM- 28 ICU -RSBA

Bid. Pelayanan Penunjang Medis

Instalasi Laboratorium Arsip hasil pemeriksaan laboratorium dalam bentuk data CM- 01 LAB -RSBA
elektronik
Lembar permintaan pemeriksaan Lab. CM- 02 LAB -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Print Out hasil masing-masing alat CM- 03 LAB -RSBA
Hasil Print Out dari masing-masing alat Auto Analyzer CM- 04 LAB -RSBA
Kartu Maintenance Alat CM- 05 LAB -RSBA
Hasil Kalibrasi masing-masing alat CM- 06 LAB -RSBA

Bank Darah Formulir Daftar Induk Dokumen CM- 01 BD -RSBA

Permintaan Labu Darah Cyto (tanpa menunggu hasil croos match) CM- 02 BD -RSBA
Lembar Chek List Pemberian Transfusi CM- 03 BD -RSBA
Lembar Kerja Pemeriksaan Test Validasi Reagensia CM- 04 BD -RSBA
Lembar Kerja Pemeriksaan Uji Silang Serasi CM- 05 BD -RSBA

Instalasi Radiologi Checklist persiapan alat CM- 01 RAD -RSBA

Buku catatan pemeriksaan radiologi CM- 02 RAD -RSBA
Formulir/surat permintaan pemeriksaan CM- 03 RAD -RSBA
Buku register pasien CM- 04 RAD -RSBA
Form hasil pemeriksaan CM- 05 RAD -RSBA
Rekap jumlah foto dan pemeriksaan CM- 06 RAD -RSBA
Laporan bulanan monitoring sasaran mutu CM- 07 RAD -RSBA
Buku pengambilan hasil CM- 08 RAD -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 09 RAD -RSBA

Instalasi Farmasi Resep distempel HTKP (dibagian bawah sebelah kiri diatas tulisan CM- 01 FAR -RSBA
pro, umur)
Billing farmasi CM- 02 FAR -RSBA
Lembar kelengkapan administrasi lainnya CM- 03 FAR -RSBA
Resep Asli CM- 04 FAR -RSBA
Laporan Obat Kadaluarsa CM- 05 FAR -RSBA
Laporan Pengendalian Obat CM- 06 FAR -RSBA
Formulir amprahan CM- 07 FAR -RSBA
Kartu stock CM- 08 FAR -RSBA
Buku ekspidisi CM- 09 FAR -RSBA
Formulir permohonan pengadaan barang farmasi CM- 10 FAR -RSBA
Formulir BHP CM- 11 FAR -RSBA
Resep dan copy resep serta kelengkapannya CM- 12 FAR -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04

Instalasi Gizi Data Pasien CM- 01 GZ -RSBA

Standar Menu 10 hari CM- 02 GZ -RSBA
Form A CM- 03 GZ -RSBA
Form B CM- 04 GZ -RSBA
Form Pemantauan Gizi CM- 05 GZ -RSBA
Label makanan CM- 06 GZ -RSBA
Form serah terima makanan CM- 07 GZ -RSBA
Form Surat Permintaan Bahan Makanan (SPB) CM- 08 GZ -RSBA
Checklist evaluasi jam delivery CM- 09 GZ -RSBA
Checklist evaluasi jam persiapan & pengolahan CM- 10 GZ -RSBA
Checklist evaluasi jam distribusi CM- 11 GZ -RSBA
Checklist evaluasi jam distribusi CM- 12 GZ -RSBA
Form identifikasi makanan pasien CM- 13 GZ -RSBA
Buku/ form kesesuaian makanan dengan pemesanan CM- 14 GZ -RSBA
Checklist Pencucian Alat CM- 15 GZ -RSBA
Checklist Monitoring Suhu Penerimaan Bahan Makanan CM- 16 GZ -RSBA
Checklist Monitoring Suhu Penyimpanan Bahan Makanan CM- 17 GZ -RSBA
Checklist Monitoring Suhu Persiapan Makanan CM- 18 GZ -RSBA
Checklist Monitoring Suhu Pengolahan makanan CM- 19 GZ -RSBA
FORM LAPORAN KEJADIAN /KASUS TERKAIT DENGAN MAKANAN CM- 20 GZ -RSBA
CHECKLIST KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE CM- 21 GZ -RSBA
FORM INFORMASI ALERGI MAKANAN PASIEN CM- 22 GZ -RSBA
Checklist Monitoring Suhu Penyajian dan distribusi makanan panas dan CM- 23 GZ -RSBA

Instalasi Rekam Medis Ceklist Evaluasi Kelengkapan Berkas RM CM- 01 RM -RSBA

Buku expedisi CM- 02 RM -RSBA
Form Rekap Evaluasi kelengkaan rekam medis CM- 03 RM -RSBA
Formulir Ceklist RM CM- 04 RM -RSBA
Form Evaluasi Pencapaian Sasaran Mutu CM- 05 RM -RSBA
Penomoran Formulir Rekam Medis CM- 06 RM -RSBA
Ceklist Distribusi RM CM- 07 RM -RSBA
Buku Ekspedisi Peminjaman dan Penerimaan CM- 08 RM -RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
CSSD Daftar alat CM- 01 CSSD -RSBA
Jadwal cek internal CM- 02 CSSD -RSBA
Jadwal cek eksternal CM- 03 CSSD -RSBA
Daftar manual book CM- 04 CSSD -RSBA
Daftar APD CM- 05 CSSD -RSBA
Kartu checklist CM- 06 CSSD -RSBA
Checklist cek internal CM- 07 CSSD -RSBA
Checklist cek eksternal CM- 08 CSSD -RSBA
Form checklist barang CM- 09 CSSD -RSBA
Buku serah terima barang CM- 10 CSSD -RSBA
Kertas printer out Gettinge indikator internal & eksternal CM- 11 CSSD -RSBA
Kartu stock barang CM- 12 CSSD -RSBA
Buku pengeluaran barang CM- 13 CSSD -RSBA
Laporan mutu CM- 14 CSSD -RSBA
Laporan monitoring sasaran mutu CM- 15 CSSD -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 16 CSSD -RSBA

Laundry Daftar jumlah Linen CM- 01 LNDRY -RSBA

Jadwal cek internal CM- 02 LNDRY -RSBA
Jadwal cek eksternal CM- 03 LNDRY -RSBA
Daftar manual book CM- 04 LNDRY -RSBA
Daftar APD CM- 05 LNDRY -RSBA
Kartu checklist CM- 06 LNDRY -RSBA
Form permintaan CM- 07 LNDRY -RSBA
Form pengiriman CM- 08 LNDRY -RSBA
Buku catatan ruangan (Log Book) CM- 09 LNDRY -RSBA
Buku catatan (log book) form rusak dan hilang CM- 10 LNDRY -RSBA
Tanda Terima Linen kotor CM- 11 LNDRY -RSBA
Buku catatan ruangan (log tanda terima linen bersih) CM- 12 LNDRY -RSBA
Tanda Terima Linen Bersih CM- 13 LNDRY -RSBA
Buku Catatan Pencucian tanda terima linen kotor CM- 14 LNDRY -RSBA
Form Complain (FC) CM- 15 LNDRY -RSBA
Buku Laporan Harian CM- 16 LNDRY -RSBA
Laporan monitoring sasaran mutu CM- 17 LNDRY -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 18 LNDRY -RSBA

Gas Medik Daftar jumlah gas medik CM- 01 GM -RSBA

 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Jadwal cek internal CM- 02 GM -RSBA
Jadwal cek eksternal CM- 03 GM -RSBA
Daftar manual book CM- 04 GM -RSBA
Daftar APD CM- 05 GM -RSBA
Kartu checklist CM- 06 GM -RSBA
Form permintaan CM- 07 GM -RSBA
Form pengiriman CM- 08 GM -RSBA
Buku Register CM- 09 GM -RSBA
Buku Laporan CM- 10 GM -RSBA
Buku neraca CM- 11 GM -RSBA
Laporan monitoring sasaran mutu CM- 12 GM -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 13 GM -RSBA

Instalasi Mutu DAFTAR INDUK DOKUMEN CM- 01 MUTU -RSBA RB

DAFTAR INDUK PROSEDUR MUTU CM- 02 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK INSTRUKSI KERJA UNIT CM- 03 MUTU -RSBA RB
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN MUTU INTERNAL CM- 04 MUTU -RSBA RB
DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL CM- 05 MUTU -RSBA RB
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN CM- 06 MUTU -RSBA RB
REKAPITULASI PENCAPAIAN SASARAN MUTU CM- 07 MUTU -RSBA RB
LAPORAN DOKUMEN MUTU TERKENDALI DI SEMUA UNIT CM- 08 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK CATATAN MUTU RSUD BUDHI ASIH CM- 09 MUTU -RSBA RB
PENGENDALIAN LAYANAN TIDAK SESUAI CM- 10 MUTU -RSBA RB
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN INSTALASI MUTU CM- 11 MUTU -RSBA RB
NOTULEN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN CM- 12 MUTU -RSBA RB
FORM KOREKTIF ACTION REQUEST CM- 13 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK CATATAN MUTU UNIT CM- 14 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK RENCANA MANAJEMEN MUTU CM- 15 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK INSTRUKSI KERJA FORMULASI SASARAN MUTU CM- 16 MUTU -RSBA RB
RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN CM- 17 MUTU -RSBA RB
BERITA ACARA PEMUSNAHAN CM- 18 MUTU -RSBA RB
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TIDAK TERKENDALI CM- 19 MUTU -RSBA RB
MONITORING PENCAPAIAN SASARAN MUTU UNIT CM- 20 MUTU -RSBA RB
DAFTAR INDUK DOKUMEN KADALUARSA CM- 21 MUTU -RSBA RB
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
Kesling Jadwal pemeriksaan air bersih CM- 01 KL -RSBA
Surat permohonan pemeriksaan air bersih CM- 02 KL -RSBA
Checklist pemantauan air bersih CM- 03 KL -RSBA
Checklist pengambilan sampel air bersih CM- 04 KL -RSBA
Hasil pemeriksaan laboratorium CM- 05 KL -RSBA
Jadwal pemeliharaan instalasi pengolahan air limbah CM- 06 KL -RSBA
Surat Permohonan Pemeriksaan Air Limbah CM- 07 KL -RSBA
Surat Kontrak Kerjasama CM- 08 KL -RSBA
Buku Harian Pemeliharaan Pengolahan Air Limbah CM- 09 KL -RSBA
Checklist pengambilan sampel air limbah CM- 10 KL -RSBA
Hasil Pemeriksaan Air Limbah CM- 11 KL -RSBA
Data Sumber Daya Jumantik CM- 12 KL -RSBA
Checklist Jumantik CM- 13 KL -RSBA
Laporan hasil pemeriksaan jumantik CM- 14 KL -RSBA
Laporan monitoring sasaran mutu CM- 15 KL -RSBA
Laporan layanan tidak sesuai CM- 16 KL -RSBA

P3RS Berita Acara Serah Terima Barang dari P3RS ke Logistik CM- 01 P3RS -RSBA

Rekapitulasi Permintaan Barang CM- 02 P3RS -RSBA

Adanya Kwitansi faktur dan surat jalan pembelian CM- 03 P3RS -RSBA
Permintaan Unit berupa PB-6 CM- 04 P3RS -RSBA
PB-6 dilengkapi dengan harga CM- 05 P3RS -RSBA
Form Permintaan Unit (F1) CM- 06 P3RS -RSBA
Penawaran Harga CM- 07 P3RS -RSBA
Form TS CM- 08 P3RS -RSBA
Form Pesanan Barang/Jasa CM- 09 P3RS -RSBA
Form Pengendalian A (F2A) CM- 10 P3RS -RSBA
Form Pengendalian B (F2B) CM- 11 P3RS -RSBA

WADIR UMUM DAN KEUANGAN

JADWAL PERTEMUAN CM- 01 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST BINWASDAL CM- 02 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING KEPUASAN DAN KOMPLAIN CM- 03 WADIRKE-RSBA
PELANGGAN
CHECKLIST MONITORING MARKETING PLAN CM- 04 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING KOMUNIKASI INTERNAL CM- 05 WADIRKE-RSBA
 Nomor Dokumen TANGGAL REVISI
NO UNIT KERJA NAMA DOKUMEN
REVISI 00 REVISI 02 REVISI 03 REVISI 04
CHECKLIST MONITORING PENGARSIPAN CM- 06 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING LOGISTIK AUDIT CM- 07 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING 5 R RUANG PELAYANAN CM- 08 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING PROSES PEMELIHARAAN CM- 09 WADIRKE-RSBA
CM- 10 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING GAP KOMPETENSI SDM DAN TRAINING
CHECKLIST MONITORING PENILAIAN DAN KINERJA CM- 11 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING PERATURAN CM- 12 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING AUDIT KEUANGAN CM- 13 WADIRKE-RSBA
CHECKLIST MONITORING IT CM- 14 WADIRKE-RSBA

APRIL, 2011

Dibuat Oleh : Mengetahui,

Document Control Management Representative

 CM-12-MUTU-RSBA
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05
L REVISI
REVISI 05

agement Representative
Instalasi Bedah Sentral PENJADWALAN OPERASI ELEKTIF
PENJADWALAN OPERASI CITO
PERSIAPAN PASIEN OPERASI BESAR DAN KHUSUS DI RAWAT INAP
PEMBERIAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA PASIEN
PENANDAAN LOKASI OPERASI ( MARKING SLITE )
SERAH TERIMA PASIEN PRE OPERASI DI KAMAR PERSIAPAN
MENYIAPKAN INSTRUMEN STERIL
PENYEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI
PENANGANAN PASIEN INTRA OPERATIF DI KAMAR OPERASI
TIME OUT” KAMAR OPERASI RSBA
PENGHITUNGAN KASA DAN ALAT SEBELUM DAN SESUDAH OPERASI
LAPORAN OPERASI
MENYIAPAN BAHAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
SERAH TERIMA PASIEN POST OPERASI
PENANGANAN PASIEN PASCA OPERASI DI RUANG PULIH SADAR ( RECOVERY ROOM )
PENANGANAN PASIEN POST OPERASI SEJAK PASIEN DI RR SAMPAI DI RAWAT INAP
SERAH TERIMA JARINGAN YANG AKAN DIPERIKSA KE LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
POSISI PASIEN DI MEJA OPERASI
CUCI TANGAN PRA PEMBEDAHAN
TEKNIK MEMAKAI DAN MELEPAS JAS OPERASI
MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL
TEHNIK ASEPTIK-ANTISEPTIK DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
TINDAKAN ASEPTIK AREA OPERASI (SCRABING)
PENUTUPAN DAERAH SEKITAR SAYATAN (DRAPING)
PEMBERSIHAN KAMAR OPERASI
UJI KUMAN DI KAMAR OPERASI
PEMBUANGAN BENDA TAJAM BEKAS PAKAI
PEMBILASAN INSTRUMEN HABIS PAKAI
PEMBILASAN INSTRUMEN HABIS PAKAI
PERAWAT ASISTEN
INSTRUMEN ( SCRUB NURSE )
SIRKULER ( ON LOOP )
MENDAMPINGI TINDAKAN TUR ( TRANS URETRA RESECTION )
MENDAMPINGI TINDAKAN MELEPAS DOUBLE J STENT
PELAPORAN KERUSAKAN ALAT MEDIS DI KAMAR OPERASI
PROSEDUR SIGN IN
PROSEDUR CHECK OUT
DEKONTAMINASI ALAT - ALAT KESEHATAN
PENATALAKSANAAN NYERI
17a - 03 - 01 17a-03-01
17a - 03 - 02 17a-03-02
17a - 03 - 03 17a-03-03
17a - 03 - 04 17a-03-04
17a - 03 - 05 17a-03-05
17a - 03 06 17a-03 06
17a - 03 - 07 17a-03-07
17a - 03 - 08 17a-03-08
17a - 03 - 09 17a-03-09
17a - 03 - 10 17a-03-10
17a - 03 - 11 17a-03-11
17a - 03 - 12 17a-03-12
17a - 03 - 13 17a-03-13
17a - 03 - 14 17a-03-14
17a - 03 - 15 17a-03-15
17a - 03 - 16 17a-03-16
17a - 03 - 17 17a-03-17
17a - 03 - 18 17a-03-18
17a - 03 - 19 17a-03-19
17a - 03 - 20 17a-03-20
17a - 03 - 21 17a-03-21
17a - 03 - 22 17a-03-22
17a - 03 - 23 17a-03-23
17a - 03 - 24 17a-03-24
17a - 03 - 25 17a-03-25
17a - 03 - 26 17a-03-26
17a - 03 - 27 17a-03-27
17a - 03 - 28 17a-03-28
17a - 03 - 29 17a-03-29
17a - 03 - 30 17a-03-30
17a - 03 - 31 17a-03-31
17a - 03 - 32 17a-03-32
17a - 03 - 33 17a-03-33
17a - 03 - 34 17a-03-34
17a - 03 35 17a-0335
17a - 03 36 17a-0336
17a - 03 37 17a-0337
17a - 03 38 17a-0338
17a - 03 39 17a-0339
INSTALASI BEDAH SENTRAL
PENJADWALAN OPERASI ELEKTIF 17 - 03 - 01
17-03-01
56 PENGGUNAAN ALAT PIMA CD4 21.03.56 Januari 2016
57 EVALUASI LABORATORIUM RUJUKAN 21.03.57 Januari 2016
58 IDENTIFIKASI DAN PENGAMBILAN SPESIMEN 21.03.58 Januari 2016
59 IDENTIFIKASI RISIKO KESELAMATAN KERJA 21.03.59 Januari 2016
60 PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL 21.03.60 Januari 2016
61 PELAPORAN NILAI KRITIS 21.03.61 Januari 2016
62 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL HEMATOLOGI 21.03.62 Januari 2016
63 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL KIMIA KLINIK 21.03.63 Januari 2016
64 PEMBUANGAN SPESIMEN LABORATORIUM 21.03.64 Januari 2016
65 PENAMPUNGAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH B3 LABORATORIUM 21.03.65 Januari 2016
66 PENANGANAN LIMBAH LABORATORIUM 21.03.66 Januari 2016
67 PENERIMAAN DAN TRACKING SPESIMEN 21.03.67 Januari 2016
PENERIMAAN, PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN JARINGAN PEMERIKSAAN
Januari 2016
68 PATOLOGI ANATOMI 21.03.68
69 PENGIRIMAN, PENYIMPANAN DAN PENGAWETAN SPESIMEN 21.03.69 Januari 2016
70 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 21.03.70 Januari 2016
71 PENGATURAN PENGGUNAAN REAGENSIA LABORATORIUM 21.03.71 Januari 2016
 DAFTAR HADIR KONSUMSI POKJA AKREDITASI
NO NAMA POKJA PARAF

1 dr. Ida Bagus Nyoman Banjar, MKM Pengarah

2 drg. Yon Achmad Santosa, SpOrth Penanggung Jawab

3 dr. Isnindyarti, MKM Ketua Akreditasi

4 Emiliana Adiningtyaswati, Skep Wakil Ketua Akreditasi

5 Arbi Iskandar, SE
Sekretaris Akreditasi
6 Ns. Ina Suarsih, Skep

7 Zaza Faiza Biru

8 dr. Hanna Hidayat, SpAN, KIC, KAKV Ketua Kelompok Aspek Medis

9 No. Fetriadis, Skep

10 dr. Andrew Jackson Yang, SpB, MARS

11 dr. R Ayu Nurmala Dewi

POKJA APK
12 dr. Nadia Novi

13 Ns. Arief Mukhtarudin, Skep

14 Ike Woro Hastuti, Amked

15 dr. Budi SpPK

16 Ns. Jubaedah, Skep

17 Mimi Sunaryanti, AMK

POKJA AP
18 Rosemerry Sinaga, AMK

19 dr. Ratri Dianti, SpR

20 dr. Tan Lina, SpGz

21 Ns. Maesaroh, Skep

POKJA PP
22 dr. Bertha Ria Lestari

23 Yunita Usman, Skep

24 Ellida, AmKeb

25 Mohammad Asenih, AMK

POKJA PAB
26 drg. Lolita Dian Evayani, SpBM
 POKJA PAB

27 dr. Mohammad Aulia Herdiyana

28 dr. Dian Novitasari, SpAN

29 drg. Efitrianiza, MM Ketua Kelompok Aspek Manajerial 1

30 Dra. Nana Khasanah, Apt, Msi

31 dr. Elisabeth Pasaribu, SpKFR

POKJA MPO
32 dr. Bargiah Ramli, SpPD

33 Ni'mah,Amd

34 Ery Wigati, S.Si, Apt

35 dr. Salman Paris Harahap, SpPD

36 dr. Herry Priyanto

37 Fifi Yulianita
POKJA PMKP
38 Ns. Liza Devianti, Skep

39 dr. Ananda Setiabudi, Sps

40 dr. Enrika yusanita

41 dr. Intan Permatasari

42 Surmani, SE

43 I Gusti Ngurah Mahardika

44 Drs. Jawaslin Haloho

45 Isnovita Muchtar, SE
POKJA TKP
46 drg. Putu Gyzca Pradypta

47 Firza Mohammad, S.I, Kom

48 Herlina Napitupulu, SAP

49 dr. Edy Junaedi, SpOG

50 Edi Putra, ST

51 dr. Ermiyani, MAP

52 Agus Siswantoro, ST

53 Sujatmiko, Skep, MAP

54 Mindo Normaida, SKM

55 Ai Siti Rokayah, AmdK3

POKJA MFK
56 Catur Sugiarto, Amd
POKJA MFK
57 Djoko Hadijanto, Amd

58 Muhammad Hasanudin, AmKL

59 Linda Nurlita

60 Dwiki Rizki Febrianti, AmKL

61 Adnan Tyo

62 Sutarmi, SE, M.Ak

63 Sirin, S Sos, MSI

64 Sagita Sitepu, SKM

65 Amin Yuli Ferdiana S Sos

POKJA KPS
66 Ns. Ali Mahmud, Skep

67 Ns, Erni BR Sebayang, Skep

68 drg. Nina Sandradewi, SpOrth

69 Indra Saputra, SKM

70 drg, Sri Juli Purwoestri, MH. Kes Ketua Kelompok Aspek Manajerial II

71 Waliyah, Skep

72 dr. Nina Amalia

POKJA HPK
73 dr. Satyadharma Michael Winata

74 Sukani, Skep

75 Hema Malini, Amd

76 dr. Afifah Is, SpPD

77 Primsa Br Karo, SKM, Skep

78 Ns. Sakilah, Skep

79 Tri Agung, AMK

POKJA SKP
80 Mintarsih, Skep

81 Ns, Susinameri, Skep

82 Nunung Nuryanah, Skep

83 Diah Nilawati, AMK

84 Mujiartiyani, SAP

POKJA PPK
85 Sari Nopelina, S.Gz
POKJA PPK
86 Gina Fahaiyena, S.Si

87 Dyah Purwitasari, SI Kom

88 dr. Febrina Susanti, SpP Ketua Kelompok Aspek Keperawatan

89 dr. Sukaenah Shebubakar

POKJA PPI
90 Siti Purwanti, Skep

91 Ns. Sumiyati, Skep

92 Dyah Agustina, AmKeb

93 Ns. Henis Triyuwana, Skep

94 Yatim Puji Lestari, Skep

95 dr. Rosida Sihombing, SpA

96 Utami Feminasari, AmKeb

97 Nanik Rahmini, Skep

POKJA MDG'S
98 dr. Elhamida Gusti, SpPD

99 Mumun Haeriah, Skep

100 Lindawati, Skep

101 Stefany, Skom

102 Tjatur Yogiono

103 Suwandi, SH
POKJA MKI
104 Rika Hikmawati, SKM

105 Sumiyati

106 Marvioni Ramadian

107 Jumiati

108 Rosalina

109 Sri Rejeki

110 Mona

111 Lia
SEKRETARIS
112 Melati

113 Hani
 SEKRETARIS

114 Elviana Fitri

115 Tri Rahayu

116 Mira Indah Sari

NO UNIT JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN KETERANGAN

1 INSTALASI RAWAT INAP ALUR RAWAT INAP 13.03.01 DOKUMEN TERARSIP

TRANSFER ATAU RUJUK PASIEN RSBA 13.03.02 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN RUJUK KE RUMAH SAKIT LUAR 13.03.03 DOKUMEN TERARSIP
PENERIMAAN PASIEN BARU 13.03.04 DOKUMEN TERARSIP
PERMINTAAN ATK DAN ART RUANGAN 13.03.05 DOKUMEN TERARSIP
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 13.03.06 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN EMERGENCY 13.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PERATURAN RUANG ISOLASI 13.03.08 DOKUMEN TERARSIP
PENGAMBILAN OBAT DI APOTIK 13.03.09 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN DARAH DAN CAIRAN TUBUH 13.03.10 DOKUMEN TERARSIP
PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANGAN BIASA KE RUANG PERAWATAN I.C.U 13.03.11 DOKUMEN TERARSIP
PELAYANAN RADIOLOGI DI INSTALASI RAWAT INAP 13.03.12 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN PULANG 13.03.13 DOKUMEN TERARSIP
MONITORING 13.03.14 DOKUMEN TERARSIP
MENCEGAH KESALAHAN TINDAKAN 13.03.15 DOKUMEN TERARSIP
PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN KEPADA PASIEN 13.03.16 DOKUMEN TERARSIP
PENGKAJIAN NYERI DENGAN KRITIKAL CARE PAIN OBSERVATION TOOL ( CPOT ) 13.03.17 DOKUMEN TERARSIP
PENGKAJIAN NYERI DENGAN VISUAL ANALOGUE SCALE ( VAS ) 13.03.18 DOKUMEN TERARSIP
PENGKAJIAN NYERI DENGAN NUMERIC RATING SCALE ( NRS ) 13.03.19 DOKUMEN TERARSIP
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI KHUSUS 13.03.20 DOKUMEN TERARSIP
PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK 13.03.21 DOKUMEN TERARSIP
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS / INFORMED CONSENT 13.03.22 DOKUMEN TERARSIP
SECOND OPINION 13.03.23 DOKUMEN TERARSIP

2 Perinatologi BAYI BERAT LAHIR RENDAH 13b.03.01 DOKUMEN TERARSIP

HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS 13b.03.02 DOKUMEN TERARSIP
HIPORTEMIA 13b.03.03 DOKUMEN TERARSIP
KEJANG PADA NEONATUS 13b.03.04 DOKUMEN TERARSIP
LUMBAL PUNKSI PADA NEONATUS 13b.03.05 DOKUMEN TERARSIP
PEMASANGAN INFUS VENA UMBILIKALIS 13b.03.06 DOKUMEN TERARSIP
 PENGGUNAAN CONTINUOS POSITIVE AIRWAY PRESSURE ( CPAP ) 13b.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN PASIEN DENGAN DUKTUS ARTERIOSUS PATEN 13b.03.08 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN PASIEN DENGAN HIPOGLIKEMI 13b.03.09 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN PASIEN DENGAN RESUSITASI NEONATUS 13b.03.10 DOKUMEN TERARSIP
PERTOLONGAN BAYI BARU LAHIR DENGAN IBU HBsAG POSITIF 13b.03.11 DOKUMEN TERARSIP
PERTOLONGAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN IBU HIV POSITIF 13b.03.12 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN PASIEN DENGAN DUKTUS ARTERIOSUS PATEN 13b.03.13 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR 13b.03.14 DOKUMEN TERARSIP
PERLINDUNGAN TERHADAP PENCULIKAN BAYI 13b.03.15 DOKUMEN TERARSIP
PENCEGAHAN TERHADAP PENCULIKAN BAYI 13b.03.16 DOKUMEN TERARSIP
BAYI LAHIR DENGAN SECTIO CAESARIA ( SC ) 13b.03.17 DOKUMEN TERARSIP

3 INSTALASI RAWAT JALAN PENUNDAAN / PERUBAHAN JADWAL PELAYANAN ATAU PENGOBATAN 14.03.01 DOKUMEN TERARSIP
TATA CARA KONSULTASI ANTAR KLINIK RAWAT JALAN RSUD BUDHI ASIH 14.03.02 DOKUMEN TERARSIP
KONSULTASI PASIEN EKSTERNAL ( DARI RUMAH SAKIT LAIN ) 14.03.03 DOKUMEN TERARSIP

b. HEMODIALISA MEMULAI PUNKSI AV SHUNT/CIMINO 14b.03.01 DOKUMEN TERARSIP

MENGAKHIRI DIALISIS PADA AKSES AV SHUNT 14b.03.02 DOKUMEN TERARSIP
MENGGANTI DIALIZER BOCOR 14b.03.03 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN CATHETER DOUBLELUMEN 14b.03.04 DOKUMEN TERARSIP
PERAWATAN MESIN DIALISIS 14b.03.05 DOKUMEN TERARSIP
PRIMING 14b.03.06 DOKUMEN TERARSIP
MENGAKHIRI HEMODIALISIS PADA AKSES CATHETER DOBELLUMEN 14b.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PEMASANGAN CDL 14b.03.08 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN DISEQUILIBRIUM DIALISYS SYNDROME 14b.03.09 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN EMBOLI UDARA 14b.03.10 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN HIPOTENSI 14b.03.11 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN KEJANG OTOT (KRAM) 14b.03.12 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN NYERI DADA ISKEMIK PADA PASIEN HEMODIALISA 14b.03.13 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN MENGGIGIL PADA SAAT HEMODIALISA 14b.03.14 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN MENINGGAL DUNIA DI HEMODIALISA 14b.03.15 DOKUMEN TERARSIP
4 IGD PASIEN EMERGENCY 15.03.01 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN OBSERVASI 15.03.02 DOKUMEN TERARSIP
PENGGUNAAN AMBULANCE 15.03.03 DOKUMEN TERARSIP
PEMINDAHAN PASIEN DARI IGD KE RAWAT INAP 15.03.04 DOKUMEN TERARSIP
PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA 15.03.05 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN PULANG DENGAN IJIN DOKTER 15.03.06 DOKUMEN TERARSIP
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS 15.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PROSEDUR TRANSPORT PASIEN KRITIKAL 15.03.08 DOKUMEN TERARSIP
TRAISE ATAU SKRINING PASIEN 15.03.09 DOKUMEN TERARSIP
OBSERVASI PASIEN DI IGD 15.03.10 DOKUMEN TERARSIP
DC SHOCK 15.03.11 DOKUMEN TERARSIP
TINDAKAN TRIASE SAAT KEADAAN BENCANA 15.03.12 DOKUMEN TERARSIP
ALUR PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT 15.03.13 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN FALS EMERGENCY 15.03.14 DOKUMEN TERARSIP
PEMASANGAN BIDAI 15.03.15 DOKUMEN TERARSIP
PEMASANGAN NECK COLLAR 15.03.16 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN DEATH ON ARRIVAL 15.03.17 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN DENGAN COMBUSITO 15.03.18 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA 15.03.19 DOKUMEN TERARSIP
PENANGGULANGAN HENTI JANTUNG ATAU KEDARURATAN LAIN 15.03.20 DOKUMEN TERARSIP
RESUSITASI JANTUNG PARU 15.03.21 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN ISOLASI 15.03.22 DOKUMEN TERARSIP
TEMPAT TIDUR PENUH DI RUANG RAWAT INAP 15.03.23 DOKUMEN TERARSIP
PENAHANAN PASIEN UNTUK OBSERVASI 15.03.24 DOKUMEN TERARSIP
ORIENTASI PEGAWAI BARU 15.03.25 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN TIDAK ADA KELUARGA / TERLANTAR 15.03.26 DOKUMEN TERARSIP
PASIEN KABUR 15.03.27 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN KRITIS 15.03.28 DOKUMEN TERARSIP
ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT 15.03.29 DOKUMEN TERARSIP
RUJUKAN 15.03.30 DOKUMEN TERARSIP

5 ICU DISTRIBUSI DAN PENGADAAN OBAT ALKES DI ICU 16.03.01 DOKUMEN TERARSIP
 DISTRIBUSI DAN PENGADAAN OBAT ALKES DI ICU 16.03.02 DOKUMEN TERARSIP
ORAL HYGIENE TANPA VENTILATOR 16.03.03 DOKUMEN TERARSIP
INDIKASI PASIEN MASUK DAN KELUAR 16.03.04 DOKUMEN TERARSIP
PEMANTAUAN PASIEN DENGAN VENTILATOR 16.03.05 DOKUMEN TERARSIP
PEMAKAIAN SYRINGE PUMP 16.03.06 DOKUMEN TERARSIP
PEMASANGAN VENTILATOR DAN MONITORING PEMAKAIAN 16.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN CAIRAN DAN DARAH UNTUK ORANG DEWASA 16.03.08 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN DOPAMIN 16.03.09 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN NOREPINEPHRINE 16.03.10 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN TERAPI INHALASI PADA PASIEN TERPASANG VENTILATOR 16.03.11 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN TERAPI INHALASI 16.03.12 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN VERAPAMIL 16.03.13 DOKUMEN TERARSIP
PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANGAN BIASA KE RUANG PERAWATAN ICU 16.03.14 DOKUMEN TERARSIP
PENCABUTAN ENDOTRAKEAL TUBE 16.03.15 DOKUMEN TERARSIP
PENCABUTAM KATETER VENA SENTRAL 16.03.16 DOKUMEN TERARSIP
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH AGD DARI ARTERI LINE 16.03.17 DOKUMEN TERARSIP
PENGGUNAAN ALAT BLOOD / INFUSION WARMER 16.03.18 DOKUMEN TERARSIP
PENGGUNAAN ALAT BLOOD / INFUSION WARMER 16.03.19 DOKUMEN TERARSIP
PENGISIAN FLOW SHEET 16.03.20 DOKUMEN TERARSIP
PENGOPERASIAN INFUSION PUMP 16.03.21 DOKUMEN TERARSIP
PENGOPERASIAN PATIENT MONITOR 16.03.22 DOKUMEN TERARSIP
PENGOPERASIAN SYRINGE PUMP 16.03.23 DOKUMEN TERARSIP
PENGUKURAN HEMODINAMIK NIBP 16.03.24 DOKUMEN TERARSIP
PENGUKURAN VOLUME TIDAL DENGAN SPIROMETRI 16.03.25 DOKUMEN TERARSIP
PINDAH RUANG 16.03.26 DOKUMEN TERARSIP
PRIMING UNTUK PERSIAPAN CRRT 16.03.27 DOKUMEN TERARSIP
SUCTION MELALUI ETT / TT 16.03.28 DOKUMEN TERARSIP

6 INST BEDAH SENTRAL PENJADWALAN OPERASI ELEKTIF 17.03.01 DOKUMEN TERARSIP

PENJADWALAN OPERASI CITO 17.03.02 DOKUMEN TERARSIP
PERSIAPAN PASIEN OPERASI BESAR DAN KHUSUS DI RAWAT INAP 17.03.03 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERIAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA PASIEN 17.03.04 DOKUMEN TERARSIP
PENANDAAN LOKASI OPERASI ( MARKING SLITE ) 17.03.05 DOKUMEN TERARSIP
SERAH TERIMA PASIEN PRE OPERASI DI KAMAR PERSIAPAN 17.03.06 DOKUMEN TERARSIP
MENYIAPKAN INSTRUMEN STERIL 17.03.07 DOKUMEN TERARSIP
PENYEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI 17.03.08 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN INTRA OPERATIF DI KAMAR OPERASI 17.03.09 DOKUMEN TERARSIP
TIME OUT” KAMAR OPERASI RSBA 17.03.10 DOKUMEN TERARSIP
PENGHITUNGAN KASA DAN ALAT SEBELUM DAN SESUDAH OPERASI 17.03.11 DOKUMEN TERARSIP
LAPORAN OPERASI 17.03.12 DOKUMEN TERARSIP
MENYIAPAN BAHAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI 17.03.13 DOKUMEN TERARSIP
SERAH TERIMA PASIEN POST OPERASI 17.03.14 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN PASCA OPERASI DI RUANG PULIH SADAR ( RECOVERY ROOM ) 17.03.15 DOKUMEN TERARSIP
PENANGANAN PASIEN POST OPERASI SEJAK PASIEN DI RR SAMPAI DI RAWAT INAP 17.03.16 DOKUMEN TERARSIP
SERAH TERIMA JARINGAN YANG AKAN DIPERIKSA KE LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI 17.03.17 DOKUMEN TERARSIP
POSISI PASIEN DI MEJA OPERASI 17.03.18 DOKUMEN TERARSIP
CUCI TANGAN PRA PEMBEDAHAN 17.03.19 DOKUMEN TERARSIP
TEKNIK MEMAKAI DAN MELEPAS JAS OPERASI 17.03.20 DOKUMEN TERARSIP
MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL 17.03.21 DOKUMEN TERARSIP
TEHNIK ASEPTIK-ANTISEPTIK DI INSTALASI BEDAH SENTRAL 17.03.22 DOKUMEN TERARSIP
TINDAKAN ASEPTIK AREA OPERASI (SCRABING) 17.03.23 DOKUMEN TERARSIP
PENUTUPAN DAERAH SEKITAR SAYATAN (DRAPING) 17.03.24 DOKUMEN TERARSIP
PEMBERSIHAN KAMAR OPERASI 17.03.25 DOKUMEN TERARSIP
UJI KUMAN DI KAMAR OPERASI 17.03.26 DOKUMEN TERARSIP
PEMBUANGAN BENDA TAJAM BEKAS PAKAI 17.03.27 DOKUMEN TERARSIP
PEMBILASAN INSTRUMEN HABIS PAKAI 17.03.28 DOKUMEN TERARSIP
PEMBILASAN INSTRUMEN HABIS PAKAI 17.03.29 DOKUMEN TERARSIP
PERAWAT ASISTEN 17.03.30 DOKUMEN TERARSIP
INSTRUMEN ( SCRUB NURSE ) 17.03.31 DOKUMEN TERARSIP
SIRKULER ( ON LOOP ) 17.03.32 DOKUMEN TERARSIP
MENDAMPINGI TINDAKAN TUR ( TRANS URETRA RESECTION ) 17.03.33 DOKUMEN TERARSIP
MENDAMPINGI TINDAKAN MELEPAS DOUBLE J STENT 17.03.34 DOKUMEN TERARSIP
PELAPORAN KERUSAKAN ALAT MEDIS DI KAMAR OPERASI 17.03.35 DOKUMEN TERARSIP
PROSEDUR SIGN IN 17.03.36 DOKUMEN TERARSIP
PROSEDUR CHECK OUT 17.03.37 DOKUMEN TERARSIP
DEKONTAMINASI ALAT - ALAT KESEHATAN 17.03.38 DOKUMEN TERARSIP
PENATALAKSANAAN NYERI 17.03.39 DOKUMEN TERARSIP
 REKAPAN PPK

NO SMF JUDUL PPK

TONSILITIS
OTITIS EKSTERNA
RINITIS ALERGI
SERUMEN PROP
1 THT
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS
OTITIS MEDIA AKUT
EPISTAKSIS
FARINGITIS
GANGRAEN PULPA
GINGIVITIS
MALOKLUSI
GANGRAEN RADIX
2 GIGI HIPEREMIA PULPA
PULPITIS
MUCOCELE
PERIODONTITIS
IMPAKSI
3 ANAK DIARE AKUT PADA ANAK
DEMAM THYFOID
HEPATITIS VIRUS AKUT
4 PENYAKIT DALAM DEMAM BERDARAH DENGUE ( ICD ) STADIUM I DAN II
DYSPEPSIA
ANEMIA
ABSES
5 BEDAH APPENDECITIS
HERNIA INGUINALIS
REGRUGITAS AORTA, REMATIK REGURGITASI DAN STENOSIS .........
KELAINAN KATUP MITRAL, AORTA, TRIKUSPID
STENOSIS TRIKUSPID REMATIK REGRUGITASI TRIKUSPID REMATIK .....
REGRUGITASI MITRAL REMATIK REGRUGITASI DAN STENOSIS MITRAL REMATIK ....
STENOSIS AORTA REMATIK STENOSIS AORTA NON REMATIK
6 JANTUNG STENOSIS MITRAL REMATIK STENOSIS MITRAL NON REMATIK
SINDROM KORONER AKUT DENGAN ELEVASI ST
SINDROM KORONER AKUT TANPA ELEVASI ST UNSTABLE ANGINA PECTORIS
ANGINA PERKTORIS STABIL
PENYAKIT JANTUNG KORONER ASIMPTOMATIK RISIKO TINGGI
SINDROM KORONER AKUT DENGAN EVALASI ST SEGMEN (STEMI)
CEDERA KEPALA
CARPAL TUNNEL SYNDROME
STROKE HEMORAGIK
7 NEUROLOGI
STROKE ISEMIK
TENSION TYPE HEADACHE
ENSEFALOPATI
BRONKOPNEUMONIA
ASMA BRONKIAL EKSASERBASI SEDANG
8 PARU
ASMA BRONKIAL EKSASERBASI BERAT
ASMA BRONKHIAL
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
INDUKSI PERSALINAN
PERDARAHAN ANTE PARTUM EC SOLUSIO PLASENTA

9 OBGYN
 SINDROM OVARIUM POLIKISTIK
TUMOR OVARIUM
9 OBGYN
PERSALINAN NORMAL
KETUBAN PECAH DINI
MIOMA UTERI
ENDOMETROSIS
PEMERIKSAAN ANTE NATAL
DERMATITIS ATOPIK
ACNE VULGARIS
DERMATOFITOSIS
10 KULIT KELAMIN MOLUSKUM KONTAGIOSUM
STEVEN JOHNSON SYNDROME
KUSTA
NEKROLISI EPIDERMAL TOKSIK
11 ORTHOPEDI FRAKTUR COLLUM FEMUR
GLAUKOMA
12 MATA KATARAK
ULKUS KORNEA