Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.

MMR Semarang – Tahun 2014

TELAAH SQE (Staff Qualification and Education)/

KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)

Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 5 kolom. Kolom 1 untuk EP, kolom 2 untuk dokumen yang harus disediakan RS, kolom 3 agar diisi dengan tanda (+) bila
dokumennya ada serta tanda (-) jika dokumen tersebut tidak ada, kolom 4 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan
menurut penilaian RS di kolom 5. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini.

EP TELAAH DOKUMEN +/- MATERI TELUSUR SKOR

1 2 3 4 5
KPS 1 Acuan: 1. Adakah Proses perencanaan SDM dlm pola ketenagaanRS ? 1.
 KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan 2. Adakah Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam 2.
Perencanaan SDM Kesehatan pola ketenagaan ?
 KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan 3. Apakah Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan 3.
 Pedoman unit peraturan perundangan yang berlaku ?
Regulasi RS: Pola ketenagaan RS
KPS 1.1 Regulasi RS: 1. Apakah Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik 1.
Pedoman pengorganisasian RS & unit kerja mandiripunya uraian tugasnya sendiri ?
2. Apakah Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan 2.
Tujuan KPS 1.1, ketika berada di RS, punya uraian tugas sesuai
dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternative ?
3. Apakah ada Uraian tugas mutakhir yang sesuai kebijakan RS ? 3.
KPS 2 Regulasi RS: 1. Apakah ada suatu proses untuk penerimaan staf ? 1.
 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf 2. Apakah ada proses evaluasi kualifikasi stafbaru ? 2.
Dokumen: SK pengangkatan staf 3. Apakah di RS ada proses pengangkatan/penetapan 3.
(appoint)seseorang menjadi staf ?
4. Apakah proses penerimaan, evaluasi dan pengangkatan staf 4.
tersebut seragam di seluruh RS ?
5. Apakah ada bukti dokumen implementasi seluruh prosestsb ? 5.
KPS 3 Regulasi RS: 1. Apakah ada proses kredensialuntuk mencocokkan pengetahuan 1.
 Peraturan Internal Staf Medis dan ketrampilan staf klinis ?
Dokumen: Bukti evaluasi 2. Apakah staf klinis baru, dievaluasi saat mereka 2.
mulaimenjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?

1
 Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang – Tahun 2014

3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, 3.

dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS (di Peraturan Internal Staf Medis) 4.
tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadapstaf klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi stafklinis yang bekerja 5.
sesuai uraian tugasnya ?
KPS 4 Dokumen: 1. Apakah ada proses penerimaan staf non klinis yang sesuai 1.
 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi dengan persyaratan jabatannya ?
berkelanjutan 2. Apakah staf non klinis baru, dievaluasi saat mereka 2.
Bukti evaluasi mulaimenjalankan tanggung jawab pekerjaannya ?
3. Apakah dilakukan proses evaluasi di unit kerja atau pelayanan, 3.
dimana individu tersebut ditempatkan ?
4. Apakah ada regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan 4.
terhadapstaf non klinis ?
5. Apakah ada pendokumentasian evaluasi staf nonklinis yang 5.
bekerja sesuai uraian tugasnya ?
KPS 5 Dokumen: File kepegawaian 1. Apakah ada regulasi RS tentang pemeliharaaninformasi 1.
kepegawaian untuk setiap staf ?
2. Apakah dalam file kepegawaian ada buktikualifikasi staftsb ? 2.
3. Apakah dalam file kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tsb ? 3.
4. Apakah dlm file kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf ? 4.
5. Apakah dalam file kepegawaian berisi hasil evaluasi dari staf ? 5.
6. Apakah dlm file kepegawaian adacatatan pelatihan yg diikuti ? 6.
7. Apakah file kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir ? 7.
KPS 6 Dokumen: 1. Apakah ada bukti dokumen rencana tertulis untuk penempatan 1.
 Pola ketenagaan rumah sakit staf/susunan kepegawaian di rumah sakit ?
 Proses penetapan pola ketenagaan 2. Apakah pimpinan mengembangkan rencana tersebut 2.
 Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi secarakolaboratif dan membuat suatu ketetapan ?
staf rumah sakit 3. Apakah penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola 3.
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkanketentuan/pedoman
yang berlaku serta diidentifikasi Jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan ?
4. Apakah ada suatu rencana mengatur proses penetapan 4.
penugasan dan penugasan kembali staf ?
5. Apakah ada suatu rencana yang mengatur transfer/alih tanggung 5.
jawab dari petugas yang satu kepada yang lain ?
KPS 6.1 Dokumen: 1. Apakah pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola 1.
 Bukti evaluasi ketenagaan dimonitor terus dan bagaimana keefektifannya ?

2
 Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang – Tahun 2014

 Revisi pola ketenagaan 2. Apakah rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu ? 2.
KPS 7 Regulasi RS: 1. Apakah anggota staf klinis & nonklinis baru, diberikan orientasi 1.
 Orientasi umum rumah sakit tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg
 Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja tanggungjawab pekerjaan& setiap penugasan khusus mereka?
2. Apakah pekerja kontrak (outsourcing), diberikan orientasi 2.
tentang RS/unit kerja/unit, dimana mereka ditugaskan, dan ttg
tanggungjawab pekerjaan& setiap penugasan khusus mereka?
3. Apakah tenaga sukarela (bila ada), diberikan orientasi tentang 3.
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?
4. Apakah terhadap Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada 4.
rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan ?
KPS 8 Acuan: 1. Apakah proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuh 1.
 Standar profesi an kegiatan PMKP ?
Regulasi RS: 2. Apakah program pendidikan direncanakan berdasarkan datadan 2.
 RKA informasi tersebut ?
 Program diklat 3. Apakah Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in- 3.
Dokumen: service secara terus-menerus ?
 Bukti pelaksanaan pelatihan 4. Apakah pendidikan tsb relevan dng kemampuan staf untuk 4.
 Sertifikat pelatihan memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan ?
KPS 8.1 Regulasi RS: 1. Apakah Staf yg memberikan asuhan pasien & staf lain yg diiden 1.
 RKA tifikasi oleh RS, untuk dilatih dalam cardiac life support yang
 Program diklat ditetapkan ?
Dokumen: 2. Apakah Tingkat pelatihan yang tepat sudah diberikan dengan 2.
 Bukti pelaksanaan pelatihan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf ?
 Sertifikat pelatihan 3. Apakah ada bukti dokumen yg menunjukkan bahwa seorang staf 3.
lulus pelatihan tersebut dengan criteria tertentu ?
4. Apakah ada proses pelatihan ulang sesuaidengan kebutuhan 4.
masing-masing staf ?
KPS 8.2 Regulasi RS: 1. Apakah Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk 1.
 RKA pendidikan dan pelatihan staf yang in-service ?
 Program diklat 2. Apakah RS menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua 2.
 Program unit kerja staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan
Dokumen: pelatihan yang relevan ?
 Bukti pelaksanaan& sertifikat pelatihan
KPS 8.3 Regulasi RS: 1. Apakah RS menyediakan mekanisme untukpengawasan program 1.
 RKA pelatihan ?

3
 Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang – Tahun 2014

 Program diklat 2. Apakah RS mendapatkan dan menerima parameterdari program 2.

 Program unit kerja akademis yang mensubsidi ?
Dokumen: 3. Apakah RS memiliki catatan lengkap dari semua peserta 3.
 SK clinical instructur pelatihan di dalam rumah sakit ?
 Bukti pelaksanaan pelatihan 4. Apakah RS memiliki data izin, ijasah dan sertifikatpelatihan staf 4.
 Sertifikat pelatihan rumah sakit ?
5. Apakah tersedia nara sumber dan clinical instructur 5.
yangkompeten di RS ?
6. Apakah pelaksanaan orientasi dan pelatihan telah diintegrasikan 6.
dengan program PMKP dan PPI ?
KPS 8.4 Regulasi RS: 1. Apakah pimpinan dan staf RS telah merencanakan program 1.
 Program kerja K3 RS kesehatan dan keselamatan bagi staf ?
 Program pelayanan kesehatan staf 2. Apakah program ini merespons kebutuhan staf yang urgen 2.
 Program vaksinasi dan imunisasi maupun nonurgenmelalui pengobatan langsung dan rujukan ?
 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius 3. Apakah data program telah menginformasikan PMKP RS ? 3.
terkait program PPI 4. Apakah ada kebijakan ttg pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi 4.
staf ?
5. Apakah ada kebijakan ttg evaluasi, konseling & tindak lanjut thd 5.
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan
dengan program PPI ?
KPS 9 Dokumen: 1. Apakah mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan 1.
 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat perundangan dan dari RS untuk melakukanasuhan pasien tanpa
melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn supervisi (mandiri) (SPK dengan RKK),diidentifikasi ?
RKK) 2. Apakah ada proses kredensial dan bukti dokumentasinya ? 2.
 Proses dan data kredensialing 3. Apakah proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi, dari 3.
 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya sumber aslinya ?
4. Apakah semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, 4.
surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuaipersyaratan ?
5. Apakah ada pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru 5.
utk dpt memberikan pelayanan kpd pasien (SPK&RKK) ?
KPS 9.1 Dokumen RS: 1. Apakah pelaksanaan review file kredensial staf medis 1.
 Bukti proses rekredensial (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh subkomite kredensial
 Penetapan SPK (Surat Penugasan Klinis) dg RKK ? 2.
(Rincian Kewenangan Klinis) oleh direktur 2. Apakah penetapan memperbaharui izin bagi setiap anggota staf
 Bukti perpanjangan SPK dg RKK medis (SPK dengan RKK) oleh direktur/petugas tertentu ? 3.
3. Apakah keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial dari anggotastaf medis
tersebut ?

4
 Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang – Tahun 2014

KPS 10 Regulasi RS: 1. Apakah RS menggunakan proses terstandar yg 1.

 Kebijakan dan proses pemberian Surat Penugasan didokumentasikan dlm kebijakan resmi RS utk memberikan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis pada kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dlm
penugasan pertama dan penugasan ulang memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada
 Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a penugasan ulang ? 2.
sd f sebagai review kinerja) 2. Apakah keputusan memberikan penugasan ulang utk memberi
kan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai
f) pd Maksud & Tujuan & pd review kinerjatahunan ? 3.
3. Apakah SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan RS ke
seluruh unit pelayanan danstaf medis ? 4.
4. Apakah setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis
yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit ?
KPS 11 Acuan: Staf Medis Fungsional 1. Apakah proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis 1.
 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan minimal setahun sekali ?
Kedokteran 2. Apakah ada penetapan/kebijakan, agar proses evaluasi pelaksa 2.
Regulasi RS: naan pelayanan stafmedis, seragam ?
 SPO Pelayanan Kedokteran 3. Apakah evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data 3.
 Program kerja Komite Medik komparatif secara proaktif, seperti membandingkandengan ilmu
Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi literatur kedokteran berbasis literature ?
4. Apakah proses evaluasi dengan melakukanaudit medis ? 4.
5. Apakah ada pendokumentasian prosesevaluasi ? 5.
KPS 12 Acuan: Keperawatan 1. Apakah ada proses pengumpulan kredensial untuk 1.
 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan stafkeperawatan ?
Regulasi RS: 2. Apakah ada pendokumentasian izin, ijasah,sertifikat pelatihan 2.
 Panduan kredensial staf keperawatan dan riwayat hidup(cv) ?
Dokumen: 3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya 3.
Berkas kepegawaian staf keperawatan sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
4. Apakah ada pendokumentasian berkas kredensial setiap 4.
stafkeperawatan ?
5. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan bahwa 5.
krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap
sebelum pengangkatan ?
6. Apakah RS mempunyai proses untuk memastikan kesahihan 6.
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter & memberikan pelayanan kepada pasien?
KPS 13 Acuan: 1. Apakah penugasan kerja klinis staf keperawatan
 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan berdasarkanhasil kredensial ?
 KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan 2. Apakah proses telah memperhatikan peraturan

5
 Panduan Telaah Dokumen dan Materi TelusurSurvey KPS – dr Gatot Suharto MKes.MMR Semarang – Tahun 2014

 KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi perundanganyang relevan ?

KPS 14 Dokumen: 1. Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan 1.
 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?
peningkatan mutu rumah sakit 2. Apakah kinerja masing-masing anggota staf keperawatan 2.
 Review kinerja staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan padakegiatan
peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang tepat dari proses review tersebut 3.
didokumentasikan dalam file kredensial perawattersebut atau
file lainnya ?
KPS 15 Acuan: STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA 1. Apakah RS mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan 1.
 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan kredensial dari setiap staf professional kesehatan ?
 Standar Profesi 2. Apakah ada pendokumentasian izin,ijasah,sertifikat pelatihan, 2.
Regulasi RS: riwayat hidup dan hal lainyang relevan ?
 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga 3. Apakah informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 3.
kesehatan parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 ?
Dokumen: 4. Apakah ada catatan yang dipelihara (pendokumentasian) untuk 4.
 Bukti proses kredensial setiap staf profesional kesehatan lainnya ?
 Berkas kepegawaian 5. Apakah catatan tersebut lengkap bersisi salinan izin, 5.
sertifikasiatau registrasi yang wajib ?
6. Apakah ada proses untuk menilai keabsahan kredensial staf yang
bukan pegawairumah sakit ?
KPS 16 Acuan: 1. Apakah proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar 1.
 Standar profesi profesi dankompetensi staf ?
Dokumen: Dokumen penugasan 2. Apakah prosestelah mengindahkan peraturan perundangan yang 2.
relevan ?
KPS 17 Dokumen: 1. Apakah staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam 1.
 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS kegiatan peningkatan mutu rumah sakit ?
 Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya 2. Apakah kinerja anggota staf professional kesehatanlainnya 2.
peningkatan mutu RS direview bila ada indikasi akibat temuanpada kegiatan
peningkatan mutu ?
3. Apakah informasi yang benar dari proses review 3.
didokumentasikan dalam file staf professional kesehatan
tersebut ?