Chek List Dokument KPS

EP Deskripsi Dokumen Source PIC

Dok
EP. 1 1. Direktur telah menetapkan regulasi Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia Internal Blm
terkait Kualifikasi Pendidikan dan meliputi: Dikerjakan
staf meliputi poin a - f pada a. Perencanaan dan pengelolaan staf; Blm Dikerjakan
gambaran umum b. Pendidikan dan pelatihan ; Blm Dikerjakan
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf ; Blm Dikerjakan
d. Tenaga medis ; Blm Dikerjakan
e. Tenaga keperawatan; dan ; Blm Dikerjakan
f. Tenaga kesehatan lain.;Blm Dikerjakan

2. Kepala unit telah merencanakan Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan persyaratan
dan menetapkan persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya sesuai
peraturan dan perundang-
undangan.

3. Kebutuhan staf telah direncanakan Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan:
sesuai poin a)-e) dalam maksud a. Misi rumah sakit.
dan tujuan. b. Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c. Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d. Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e. Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien
 4. Perencanaan staf meliputi Bukti perencanaan SDM yang meliputi
penghitungan jumlah, jenis, dan jumlah, jenis dan kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
kualifikasi staf menggunakan peraturan perundang-undangan
metode yang diakui sesuai
peraturan perundang-undangan

5. Perencanaan staf termasuk Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi

membahas penugasan dan penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
rotasi/alih fungsi staf

6. Efektivitas perencanaan staf Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan pembaruannya
dipantau secara berkelanjutan dan
diperbarui sesuai kebutuhan

EP. 2 1. Setiap staf telah memiliki uraian Regulasi tentang uraian tugas staf RS Blm
tugas sesuai dengan tugas yang Dikerjakan
diberikan
 2. Tenaga kesehatan yang Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk:
diidentifikasi dalam a) hingga d) a. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial.
dalam maksud dan tujuan, b. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan di
memiliki uraian tugas yang sesuai bidang klinis.
dengan tugas dan tanggung c. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
jawabnya. supervisi, maka program pendidikan.
d. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara
dirumah sakit.

EP. 3 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan Blm
regulasi terkait proses rekrutmen, mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit Dikerjakan
evaluasi kompetensi kandidat
calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit

2. Rumah sakit telah menerapkan Bukti pelaksanaan:

proses meliputi poin a) – c) di a. Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
maksud dan tujuan secara b. Evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
seragam c. Pengangkatan staf baru.

3. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK
dan menerapkan proses untuk
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
EP. 4 1. Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK dan RKK Blm
 menerapkan proses untuk Dikerjakan
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien

2. Para PPA baru dievaluasi pada Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
saat mulai bekerja oleh kepala unit bekerja
di mana PPA tersebut ditugaskan

3. Terdapat setidaknya satu atau lebih Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
evaluasi yang didokumentasikan sakit
untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit

EP. 5 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis Blm
dan menerapkan proses untuk Dikerjakan
menyesuaikan kompetensi staf
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
 2. Staf non klinis yang baru dinilai Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit
kinerjanya pada saat akan tempatnya bekerja
memulai pekerjaannya oleh kepala
unit di mana staf tersebut
ditugaskan

3. Terdapat setidaknya satu atau Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
lebih evaluasi yang rumah sakit
didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit
EP. 6 1. File kepegawaian staf File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya Blm
istandardisasi dan dipelihara serta Dikerjakan
dijaga kerahasiaannya sesuai
dengan kebijakan rumah sakit.

2. File kepegawaian mencakup poin File kepegawaian memuat:

a) – g) sesuai maksud dan tujuan a. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b. Bukti orientasi
c. Uraian tugas staf
d. Riwayat pekerjaan staf
e. Penilaian kinerja staf
f. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti
g. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti aksinasi/imunisasi, hasil
medical heck up
EP. 7 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di rumah sakit Blm
 regulasi tentang orientasi bagi staf Dikerjakan
baru di rumah sakit

2. Tenaga kesehatan baru telah Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga kesehatan baru
diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus sesua

3. Staf nonklinis baru telah diberikan Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus staf non klinis baru
orientasi umum dan orientasi
khusus

4. Tenaga kontrak, paruh waktu, Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga kontrak, paruh
mahasiswa atau trainee dan waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada)
EP. 8 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan: Blm
kebutuhan pendidikan staf a. Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien Dikerjakan
berdasarkan sumber berbagai b. Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien
informasi, mencakup a) - h) dalam c. Hasil survei budaya keselamatan pasien
maksud dan tujuan d. Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan
e. Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja
f. Prosedur klinis baru
g. Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang
h. Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
 2. Program pendidikan dan pelatihan Regulasi tentang program pelatihan
telah disusun berdasarkan hasil
identifikasi sumber informasi pada
EP 1
3. Pendidikan dan pelatihan Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah sakit baik internal
berkelanjutan diberikan kepada maupun eksternal meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
staf rumah sakit baik internal evaluasi, sertifikat
maupun eksternal

4. Rumah sakit telah menyediakan Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
waktu, anggaran dengan sarana semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan
dan prasarana yang memadai bagi yang dibutuhkan
semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.

EP 8.1 Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
pelatihan teknik resusitasi jantung (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut
paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh
staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
bagi
staf yang ditentukan oleh rumah sakit

Terdapat bukti yang menunjukkan Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut meliputi TOR,
bahwa staf yang mengikuti pelatihan undangan, daftar hadir, materi, laporan evaluasi, sertifikat
BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut
telah lulus pelatihan tersebut
 Tingkat pelatihan yang ditentukan Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai
untuk tiap staf harus diulang jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program
berdasarkan persyaratan dan/atau pelatihan yang diakui, meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
jangka waktu yang ditetapkan oleh evaluasi, sertifikat
program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang
diakui

EP. 9 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf
program kesehatan dan
keselamatan staf.

2. Program kesehatan dan Bukti pelaksanaan

keselamatan staf mencakup a. Skrining kesehatan awal
setidaknya a) hingga h) yang b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya,
tercantum dalam maksud dan seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
tujuan. berbahaya
c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien
yang aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat
kerja
e. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat
 g. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala
h. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
3. Rumah sakit mengidentifikasi a. Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit infeksi atau lainnya
penularan penyakit infeksi atau
paparan yang dapat terjadi pada b. Bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.

4. Berdasar atas epidemologi a. Bukti identifikasi staf berisiko terpapar atau tertular (bisa dalam bentuk risk
penyakit infeksi maka rumah sakit register)
mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta b. Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi

5. Rumah sakit telah melaksanakan a. Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
evaluasi, konseling, dan tata yang terpapar penyakit infeksi, serta
laksana lebih lanjut untuk staf yang
terpapar penyakit infeksi serta b. Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian
dikoordinasikan dengan program infeksi
pencegahan dan pengendalian
infeksi

6. Rumah sakit telah mengidentifikasi a. Bukti identifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
area yang berpotensi untuk terjadi tempat kerja (bisa dalam bentuk risk register)
tindakan kekerasan di tempat kerja
 (workplace violence) dan b. Bukti pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut

7. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
evaluasi, konseling, dan tata yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja
laksana lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja

EP. 10 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf bylaws)
peraturan internal tenaga medis
(medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis

2. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
proses kredensial dan pemberian diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
kewenangan klinis untuk di rumah sakit secara seragam
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam

3. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
proses kredensial dan pemberian praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
kewenangan klinis kepada dokter (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
 praktik mandiri dari luar rumah pemeriksaan diagnostik lain
sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang
serupa

4. Setiap tenaga medis yang Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit telah
memberikan pelayanan di rumah menandatangani perjanjian
sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit
 5. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
verifikasi ke organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
Lembaga/Badan/Instansi kredensial lain
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan
peraturan perundangundangan
atau yang

6. Ada bukti dilaksanakan kredensial Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan tambahan
tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila tenaga
medis yang meminta kewenangan
klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi

EP. 1. Pengangkatan tenaga medis Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis
10.1 dibuat berdasar atas kebijakan
rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien

2. Pengangkatan tidak dilakukan Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan kewenangan
 sampai setidaknya izin/surat tanda memberikan pelayanan kepada pasien sampai setidaknya izin/surat tanda
registrasi sudah diverifikasi dari registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut
sumber utama yang mengeluarkan
surat tersebut dan tenaga medis
dapat memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya

3. Untuk tenaga medis yang belum Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan kewenangan mandiri
mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di
file kredensial staf tersebut.

EP. 11 1. Direktur menetapkan kewenangan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional
klinis setelah mendapat berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi RS
rekomendasi dari Komite Medik
termasuk kewenangan tambahan
dengan mempertimbangan poin a)
– j) dalam maksud dan tujuan
2. Ada bukti pemberian kewenangan Bukti dalam dokumen OPPE memuat:
klinis berdasar atas rekomendasi a. Perilaku;
kewenangan klinis dari Komite b. Pengembangan professional; dan
Medik c. Kinerja klinis

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam pencapaian target
kewenangan tambahan setelah indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
melakukan verifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat

4. Surat penugasan klinis dan rincian Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan informasi hasil
kewenangan klinis anggota tenaga pelayanan klinis dari tenaga medis, termasuk dilakukan benchmarking
medis dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit
pelayanan.

5. Setiap tenaga medis hanya Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis yang dilakukan
memberikan pelayanan klinis oleh:
sesuai kewenangan klinis yang a. kepala unit,
diberikan kepadanya Surat b. kepala kelompok tenaga medis,
penugasan klinis dan rincian c. Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan
kewenangan klinis anggota tenaga d. pimpinan pelayanan medis
medis dalam bentuk cetak atau
elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit
pelayanan
 6. Jika terjadi kejadian insiden Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi kejadian insiden
keselamatan pasien atau keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik
pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap
tenaga medis tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan hasil
analisis terkait kejadian tersebut

7. Bila ada temuan yang berdampak Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit
pada pemberian kewenangan tempat tenaga medis memberikan pelayanan
tenaga medis, temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file
tenaga medis dan diinformasikan
serta disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan
pelayanan
EP. 13 Berdasarkan penilaian praktik Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga) tahun yang
profesional berkelanjutan tenaga didasarkan pada OPPE
medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga
medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau
 bertambah)

Terdapat bukti terkini dalam berkas Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga medis untuk semua
setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik
kredensial yang perlu diperbarui
secara periodik

Ada bukti pemberian kewenangan Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan

klinis tambahan didasarkan atas
kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

EP. 14 1. Rumah sakit telah menetapkan Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat
dan menerapkan proses meliputi:
kredensial yang efektif terhadap a. Sesuai peraturan dan perundang-undangan
tenaga perawat meliputi poin a) – b. Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
c) dalam maksud dan tujuan. pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
c. memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama

2. Tersedia bukti dokumentasi Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga perawat
izin, pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file tenaga
 perawat.
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
sumber Badan/Lembaga/institusi pendidikan/ pelatihan yang seragam
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam

4. Terdapat bukti dokumen Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui

kredensial yang dipelihara pada
setiap tenaga perawat

5. Rumah sakit menerapkan proses Bukti dokumen kredensial perawat kontrak sudah lengkap sebelum diberikan
untuk memastikan bahwa penugasan (perhatikan tanggalnya)
kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan.

EP. 15 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat berdasar
rincian kewenangan klinis perawat hasil kredensial
berdasar hasil kredensial terhadap
perawat.

2. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat
Surat Penugasan Klinis tenaga
perawat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

EP. 16 1. Rumah sakit telah melakukan Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik menggunakan
 format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
2. Penilaian kinerja tenaga perawat Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi:
meliputi pemenuhan uraian 1) pemenuhan uraian tugasnya dan
tugasnya dan perannya dalam 2) perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
pencapaian target indikator mutu tempatnya bekerja
yang diukur di unit tempatnya
bekerja
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan
unit telah berlaku adil (just culture) peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau
manajemen risiko
4. Rumah sakit telah Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang
mendokumentasikan hasil kajian, diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat

EP. 17 1. Rumah sakit telah menetapkan Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lain
dan menerapkan proses meliputi:
kredensial yang efektif terhadap a. Sesuai peraturan dan perundang-undangan
tenaga kesehatan lain meliputi b. Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
poin a) – c) dalam maksud dan pengalaman, informasi yang ada pada setiap kesehatan lain
 tujuan. c. memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama

2. Tersedia bukti dokumentasi Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga kesehatan lain
izin, pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file tenaga
kesehatan lain.
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
sumber Badan/Lembaga/institusi pendidikan/ pelatihan yang seragam
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam

4. Terdapat bukti dokumen Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui

kredensial yang dipelihara pada
setiap tenaga kesehatan lain

EP. 18 1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) tenaga kesehatan
rincian kewenangan klinis perawat lain berdasar hasil kredensial
berdasar hasil kredensial terhadap
tenaga kesehatan lain.
 2. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan lain
Surat Penugasan Klinis tenaga
kesehatan lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

EP. 19 1. Rumah sakit telah melakukan Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan lain secara periodik
penilaian kinerja tenaga kesehatan
lain secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
2. Penilaian kinerja tenaga kesehatan Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lain meliputi:
lain meliputi pemenuhan uraian a. pemenuhan uraian tugasnya dan
tugasnya dan perannya dalam b. perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
pencapaian target indikator mutu tempatnya bekerja
yang diukur di unit tempatnya
bekerja
3. Pimpinan rumah sakit dan kepala Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan
unit telah berlaku adil (just culture) peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau
manajemen risiko
4. Rumah sakit telah Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil kajian, tindakan yang
mendokumentasikan hasil kajian, diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan kesehatan lain
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan kesehatan lain dalam
file kredensial kesehatan lain