KARS
Elemen Penilaian KPS 1
KPS 1 Direktur telah menetapkan
regulasi terkait Kualifikasi
Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran
umum
Kepala unit telah
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan
perundangundangan.
Kebutuhan staf telah
direncanakan sesuai poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi
penghitungan jumlah, jenis,
dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan
perundang
Perencanaan staf termasuk
membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf DW
dipantau secara berkelanjutan
dan diperbarui sesuai
kebutuhan
KPS 2 Setiap staf telah memilikiuraian R
tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan
Tenaga kesehatan yang
diidentifikasi dalam a) hingg
KPS 3 Rumah sakit telah menetapkan R
regulasi terkait proses
rekrutmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf
di rs
Rumah sakit telah menerapkan D W
proses meliputi poin a
KPS 4 Rumah sakit telah menetapkan R
dan menerapkanproses untuk
menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
Para PPA baru dievaluasi pada DW
saat mulai bekerja oleh kepala
unit di mana PPA tersebut
ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau DW
lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap
PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
INSTRUMEN PENILAIAN KARS KET
R Regulasi tentang manajemen sumber daya manusia meliputi: a.
Perencanaan dan pengelolaan staf; b. Pendidikan dan
pelatihan; c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf; d. Tenaga
medis; e. Tenaga keperawatan; dan f. Tenaga kesehatan lain.
DW Bukti perencanaan SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan
persyaratan meliputi pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf • Kepala unit kerja • Manajer SDM
R Regulasi tentang penetapan perencanaan SDM sesuai dengan:
a) Misi rumah sakit. b) Populasi pasien yang dilayani dan
kompleksitas serta kebutuhan pasien. c) Layanan diagnostik dan
klinis yang disediakan rumah sakit. d) Jumlah pasien rawat inap
dan rawat jalan. e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien
DW Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah, jenis dan
kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan • Manajer SDM
DW Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf • Manajer SDM
Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
pembaruannya • Manajer SDM
Regulasi tentang uraian tugas staf RS
R Regulasi tentang penetapan uraian tugas untuk: a) Tenaga
kesehatan ditugaskan di bidang manajerial. b) Tenaga
kesehatan melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan
di bidang klinis. c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka program
pendidikan. d) Tenaga
Regulasi tentang proseskesehatan yang
rekrutmen, diizinkan
evaluasi untuk
kompetensi
kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit
Bukti pelaksanaan: a) Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah
sakit. b) Evaluasi kompetensi kandidat calon staf. c)
Pengangkatan staf baru. • Manajer SDM
Regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA dalam SPK
dan RKK
Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala
unit tempatnya bekerja • Kepala unit • Manajer SDM
Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit • Kepala unit • Manajer SDM
KPS 5 Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non klinis
dan menerapkanproses untuk
menyesuaikan kompetensi staf
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.

Staf non klinis yang baru dinilai D W Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh
kinerjanya pada saat akan kepala unit tempatnya bekerja • Kepala unit • Manajer SDM
memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf
tersebut ditugaskan.

Terdapat setidaknya satu atau D W Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau
lebih evaluasi yang sesuai ketentuan rumah sakit • Kepala unit • Manajer SDM
didokumentasikan untuk tiap
staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.

KPS 6 File kepegawaian staf OW File pegawai disusun seragam dan dipelihara serta dijaga
distandardisasi dan dipelihara kerahasiaannya • Manajer SDM
serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah
sakit.

File kepegawaian mencakup O File kepegawaian memuat: a) Pendidikan, kualifikasi,

poin a) – g) sesuai maksud dan keterampilan, kompetensi, staf b) Bukti orientasi c) Uraian
tujuan tugas staf d) Riwayat pekerjaan staf e) Penilaian kinerja staf f)
Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical

KPS 7 Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus bagi staf baru di
regulasi tentang orientasi bagi rumah sakit
staf baru di rumah sakit.

Tenaga kesehatan baru telah D W Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga
diberikan orientasi umum dan kesehatan baru • Manajer SDM
orientasi khusus sesuai.

Staf nonklinis baru telah DW Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus staf
diberikan orientasi umum dan non klinis baru • Manajer SDM
orientasi khusus.

Tenaga kontrak, paruh waktu, D
mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga
kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
• Manajer SDM

KPS 8 Bukti pelaksanaan orientasi DW
umum dan orientasi khusus
(Undangan materi absensi dan
Notulen)
Bukti kebutuhan pendidikan staf berdasarkan: a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan keselamatan pasien b) Hasil analisa
laporan insiden keselamatan pasien c) Hasil survei budaya
keselamatan pasien d) Hasil pemantauan program manajemen
fasilitas dan keselamatan e) Pengenalan teknologi termasuk
penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian kinerja f)
Prosedur klinis baru g) Rencana untuk menyediakan layanan
baru di masa yang akan datang h) Kebutuhan dan usulan dari
setiap unit • Manajer SDM

Program pendidikan dan R Regulasi tentang program pelatihan

pelatihan telah disusun
berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi padaEP 1.
 Pendidikan dan pelatihan DW Bukti pelakanaan pelatihan berkelanjutan kepada staf rumah
berkelanjutan diberikan sakit baik internal maupun eksternal meliputi TOR, undangan,
kepada staf rumah sakit baik daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat • Manajer SDM
internal maupun eksternal.

Rumah sakit telah DW Bukti tersedia anggaran dengan sarana dan prasarana yang
menyediakan waktu, anggaran, memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
sarana dan prasarana yang mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan •
memadai bagi semua staf Manajer SDM
untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan

KPS Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru
8.1 pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat lanjut
jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan
bantuan hidup tingkat lanjut
bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.

Terdapat bukti yang
menunjukkan bahwa staf yang
mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkatlanjut
telah lulus pelatihan tersebut.
DW Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat
lanjut meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat • Manajer SDM

Tingkat pelatihan yang D Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup
ditentukan untuk tiap staf tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2 (dua)
harus diulang berdasarkan tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui,
persyaratan dan/atau jangka meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
waktu yang ditetapkan oleh sertifikat
program pelatihan yang diakui,
atau setiap 2 (dua) tahun jika
tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui

KPS 9 Rumah sakit telah menetapkan pR Regulasi tentang program kesehatan dan keselamatan staf

Program kesehatan dan keselama

D Bukti pelaksanaan a) Skrining kesehatan awal b) Tindakan-
tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap obat-obatan beracun dan tingkat
kebisingan yang berbahaya c) Pendidikan, pelatihan, dan
intervensi terkait cara pemberian asuhan pasien yang aman d)
Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja e) Pendidikan, pelatihan, dan
intervensi terhadap staf yang berpotensi melakukan kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel f) Tata laksana
kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat g)
Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan
berkala h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat
kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi • Komite K3RS •
Manajer SDM

Rumah sakit mengidentifikasi

penularan penyakit infeksi atau
paparan yang dapat terjadi
pada staf serta melakukan
upaya pencegahan dengan
vaksinasi.
 Berdasar atas epidemologi
penyakit infeksi maka rumah
sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular
serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.

Rumah sakit telah

melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Rumah sakit telah

mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi
tindakan kekerasan di tempat
kerja (workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.

Rumah sakit telah

melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
KPS kerja.
Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang peraturan internal tenaga medis (medical staf
10 peraturan internal tenaga bylaws)
medis (medical staf bylaws)
yang mengatur proses
penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja,
danrekredensial tenaga medis

Rumah sakit telah DW Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis
melaksanakan proses untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
kredensial dan pemberian diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara
kewenangan klinis untuk seragam • Komite Medik • Manajer SDM
pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana
yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam

Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis
melaksanakan proses kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti
kredensial dan pemberian konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
kewenangan klinis kepada jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
dokter praktik mandiri dari luar diagnostik lain • Komite Medik • Manajer SDM
rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram(EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa

Setiap tenaga medis yang DW Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di
memberikan pelayanan di rumah sakit telah menandatangani perjanjian • Manajer SDM
rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
 Rumah sakit telah DW Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi
melaksanakan verifikasi ke pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang
Lembaga/Badan/Instansi mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain • Manajer
pendidikan atau organisasi SDM
profesional yang diakui yang
mengeluarkanizin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan

Ada bukti dilaksanakan D W Bukti pelaksaan kredensial untuk kewenangan tambahan •

kredensial tambahan ke Manajer SDM
sumber yang mengeluarkan
apabila tenaga medis yang
meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.

KPS Pengangkatan tenaga medis R Regulasi tentang penetapan kebutuhan tenaga medis (Lihat KPS
10.1 dibuat berdasar atas kebijakan 1 EP 3)
rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Pengangkatan tidak dilakukan O W Memastikan bahwa kepada tenaga medis tidak diberikan
sampai setidaknya izin/surat kewenangan memberikan pelayanan kepada pasien sampai
tanda registrasi sudah setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
diverifikasi dari sumber utama sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut • Manajer
yang mengeluarkan surat SDM
tersebut dan tenaga medis
dapat memberikan pelayanan
kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari
sumbernya

Untuk tenaga medis yang DW Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum
belum mendapatkan mendapatkan kewenangan mandiri • Manajer SDM • Kepala
kewenangan mandiri, unit pelayanan
dilakukan supervisi dengan
mengatur frekuensi supervisi
dan supervisor yang ditunjuk
serta didokumentasikan di file
kredensial staf tersebut.

KPS Direktur menetapkan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berupa SPK dan
11 kewenangan klinis setelah RKK, serta pemberian kewenangan tambahan
mendapat rekomendasi dari
Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin – j)
dalam maksud dan tujuan

Ada bukti pemberian DW Bukti rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik •
kewenangan klinis berdasar Manajer SDM
atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
 Ada bukti pelaksanaan OW Memastikan pemberian kewenangan tambahan setelah
pemberian kewenangan melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
tambahan setelah melakukan ijazah/sertifikat • Manajer SDM
verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat

Surat penugasan klinis dan DW Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia di semua unit pelayanan •
rincian kewenangan klinis Kepala ruang unit pelayanan
anggota tenaga medis dalam
bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit
pelayanan

Setiap tenaga medis hanya OW Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan
memberikan pelayanan klinis klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya •
sesuai kewenangan klinis yang Kepala ruang unit pelayanan
diberikan kepadanya

KPS Rumah sakit telah menetapkan D W Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
12 dan menerapkan proses profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
penilaian kinerja untuk evaluasi medis sesuai regulasi RS • Manajer SDM
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE)tenaga medis

Penilaian OPPE tenaga medis D W Bukti dalam dokumen OPPE memuat: 1) Perilaku; 2)
memuat 3 (tiga) area umum 1) Pengembangan professional; dan 3) Kinerja klinis • Manajer
– 3) dalam maksud dan tujuan. SDM

Penilaian OPPE juga meliput
peran tenaga medis dalam
pencapaian target indikator
mutu yang di ukur unit
tempatnya bekerja
DW Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja • Manajer SDM

Data dan informasi hasil DW Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data
pelayanan klinis dari tenaga dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis,
media dikaji secara objektif dan termasuk dilakukan benchmarking • Manajer SDM
berdasar atas bukti, jika
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.

Data dan informasi hasil DW Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga
pemantauan kinerja tenaga medis yang dilakukan oleh: o kepala unit, o kepala kelompok
medis sekurang-kurangnya tenaga medis, o Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan o
setiap 12 (dua belas) bulan pimpinan pelayanan medis • Manajer SDM
dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga medis,
Subkomite Mutu Profesi
Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan didalam file
kredensial tenaga medis
tersebut

Jika terjadi kejadian insiden DW Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi
keselamatan pasien atau kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku
pelanggaran perilaku etik maka etik • Manajer SDM
dilakukan tindakan terhadap
tenaga medis tersebut secara
adil (just culture) berdasarkan
hasil analisisterkait kejadian
tersebut.
 Bila ada temuan yang DW Bukti pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi
berdampak pada pemberian kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku
kewenangan tenaga medis, etik • Manajer SDM
temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file
tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan
di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan

KPS Berdasarkan penilaian praktik D W Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga)
13 profesional berkelanjutan tahun yang didasarkan pada OPPE • Komite Medik • Manajer
tenaga medis rumah sakit SDM
menentukan sedikitnya setiap
3 (tiga) tahun, apakah
kewenangan klinis tenaga
medis dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).

Terdapat bukti terkini dalam DW Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga
berkas setiap tenagamedis medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui secara
untuk semua kredensial yang periodik • Manajer SDM
perlu diperbaruisecara periodik

Ada bukti pemberian DW Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan • Manajer SDM
kewenangan klinis tambahan (Lihat juga KPS 10 EP 6, KPS 11 EP 3)
didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari
sumber
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundangundangan

KPS Rumah sakit telah menetapkan D W
14 dan menerapkan proses
kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat
meliputi poin a) – c) dalam
maksud dan tujuan.
Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap
tenaga perawat meliputi: 1) Sesuai peraturan dan perundang-
undangan 2) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada
setiap perawat 3) memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama • Komite Keperawatan • Manajer SDM

Tersedia bukti dokumentas DW Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pendidikan, registrasi, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
sertifikasi, izin, pelatihan, dan perawat • Manajer SDM
pengalaman yang terbaharui di
file tenaga perawat

Terdapat pelaksanaan verifikasi D W Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber

ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
Badan/Lembaga/institusi yang seragam • Manajer SDM
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam.

Terdapat bukti dokumen DW Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui • Manajer
kredensial yang dipelihara pada SDM
setiap tenaga perawat.

Rumah sakit menerapkan DW Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui • Manajer
proses untuk memastikan SDM
bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum
penugasan
KPS Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK)
15 rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil kredensial
perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.

Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga perawat
Surat Penugasan Klinis tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundangundangan

KPS Rumah sakit telah melakukan D W Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara
16 penilaian kinerja tenaga periodik • Manajer SDM
perawat secara periodik
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.

Penilaian kinerja tenaga
perawat meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di
unit tempatnyabekerja.
DW Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi: 1)
pemenuhan uraian tugasnya dan 2) perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja • Manajer SDM • Kepala unit pelayanan

Pimpinan rumah sakit dan DW Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan
kepala unit telah berlaku adil dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
(just culture) ketika ada pasien atau manajemen risiko • Manajer SDM
temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko

Rumah sakit telah DW Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil
mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
kajian, tindakan yang diambil, jawab pekerjaan perawat • Manajer SDM
dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat

KPS umah sakit telah menetapkan
17 dan menerapkan proses
kredensial yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan
lainnya meliputi poin a) – c)
dalam maksud dan tujuan.
DW Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap
tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi: 1) Sesuai
peraturan dan perundang-undangan 2) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman,
informasi yang ada pada setiap perawat 3) Memverifikasi
informasi penting dari berbagai sumber utama • Komite
Keperawatan Manajer SDM

Tersedia bukti dokumentasi DW Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pendidikan, registrasi, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
sertifikasi, izin, pelatihan, dan kesehatan lainnya (staf klinis) • Manajer SDM
pengalaman yang terbaharui di
file tenaga Kesehatan lainnya

Terdapat pelaksanaan verifikasi D W Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber

ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
Badan/Lembaga/institus yang seragam • Manajer SDM

Terdapat dokumen kredensial D W Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbarui • Manajer
yang dipelihara darisetiap SDM
tenaga kesehatan lainnya
KPS Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK)
18 rincian kewenangan klinis PPA dan staf klinis lainnya berdasar hasil kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasar atas hasil
kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi berupa Surat Penugasan Klinis (SPK) tenaga kesehatan
surat penugasan klinis kepada lainnya (staf klinis)
tenaga Kesehatan lainnya
sesuai dengan peraturan
perundangundangan

KPS Rumah sakit telah melakukan D W Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
19 penilaian kinerja tenaga (staf klinis) secara periodik menggunakan format dan metode
Kesehatan lainnya secara sesuai regulasi RS • Manajer SDM • Kepala unit pelayanan
periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit.

Penilain kinerja tenaga
Kesehatan lainnya meliputi
pemenuhan uraian tugasnya
dan perannya dalam
pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
DW Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
(staf klinis) meliputi: 1) pemenuhan uraian tugasnya dan 2)
perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur
di unit tempatnya bekerja • Manajer SDM • Kepala unit
pelayanan

Pimpinan rumah sakit dan DW Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan
kepala unit telah berlaku adil dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
(just culture) ketika ada pasien atau manajemen risiko • Manajer SDM
TEMUAN DALAM KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU,
LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN ATAU
MANAJEMAN RESIKO

Rumah sakit telah
mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil,
dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan
DW Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung
jawab pekerjaan tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) •
Manajer SDM