KPS

Kualifikasi &
Pendidikan
Staf

LINDA DEWANTI
 Fokus bab KPS
21 Std ; 81 Elemen Penilaian

Perencanaan dan Pendidikan dan Kesehatan dan

pengelolaan staf pelatihan keselamatan kerja staf
KPS 1-7 KPS 8 & 8.1 KPS 9

Tenaga Tenaga Kesehatan

Staf medis keperawatan lainnya
KPS 10, 10.1 -13 KPS 14-16 KPS 17-19
 ❖Direktur telah menetapkan regulasi
❖Kepala unit merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan
KPS 1: pengalaman staf di unitnya sesuai kebutuhan
pasien
PERENCANAAN &
PENGELOLAAN
a) Misi rumah sakit.
STAF b) Populasi pasien yang dilayani dan
kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
Permenkes No 33 th 2015: rumah sakit.
Pedoman Penyusunan
Perencanaan Kebutuhan SDM d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
Kesehatan e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien.
 Perencanaan staf meliputi
penghitungan jumlah, jenis, &
kualifikasi staf
KPS 1:
PERENCANAAN
penugasan dan rotasi/alih
DAN fungsi staf (lonjakan jml px, dll)
PENGELOLAAN
STAF
Efektivitas perencanaan staf
dipantau berkelanjutan dan
diperbaharui sesuai kebutuhan
 1. Permenkes No 53 tahun 2012 tentang pedoman
pelaksanaan analisis beban kerja.
2. Permenkes No 33 tahun 2015 tentang pedoman
penyusunan perencanaan kebutuhansumber daya
manusia kesehatan
3. Permenkes No 72 tahun 2016 tentang standar
pelayanan kefarmasian di RumahSakit

Dasar Penghitungan kebutuhan jumlah staf memperhatikan

faktor-faktor
Perencanaan 1. Misi rumah sakit

Kebutuhan 2. keragaman pasien yang harus dilayani

Staf 3. kompleksitas, dan intensitas kebutuhan pasien

4. layanan diagnostic dan klinis yang disediakan di rumah
sakit
5. volume pasien rawat inap dan rawat jalan, teknologi
medis yang digunakan pasien
Metode Dasar Perencanaan Kebutuhan SDM kesehatan
1. Analisis Beban Kerja (ABK)

2. Std Ketenagaan Minimal (RS baru berdiri / RS sangat terpencil)

 Susun Pedoman penghitungan kebutuhan staf.
Contoh : Cara hitung Analisis Beban Kerja (Perawat) … Gillies (1994)

1. Jml Px yg dirawat (per-hari, bulan / tahun)

2. Kondisi / tingkat ketergantungan Px

3. Rata-rata hari perawatan Px

4. Jenis kegiatan Tindakan keperawatan; frekwensi masing2 Tindakan keperawatan

5. Rata-rata waktu yg diperlukan u/ Tindakan tsb

Kategori I : self care/perawatan mandiri,
memerlukan waktu 1-2 jam/hari

Kategori II : : Intermediate
care/perawatan partial, memerlukan waktu
3-4 jam/hari

Kategori III : Total care/Intensif care,

memerlukan waktu 5-6 jam/hari
 Pengelompokan berdasar unit kerja RS
a) Rawat Inap dewasa

b) RI Anak / perinatal

c) RI Intensif

d) Instalasi Gawat Darurat

e) Kamar Bersalin

f) Kamar Operasi

g) Rawat Jalan
Contoh
formula
PPNI
Contoh case :
Permenkes No 33 th 2015:
 Nakes ditugaskan di bidang manajerial (kepala
bidang, kepala unit, dll).

KPS 2: Nakes ditugaskan di bidang manajerial & di bidang

Tanggung klinis : UT manajerial & di bidang klinis : Surat
penugasan klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan
jawab tiap staf Klinis (RKK).
dituangkan Nakes yang sedang mengikuti Pendidikan dan
bekerja dibawah supervisi (ditentukan batasan
dalam uraian kewenangannya)
tugas
Nakes yang diizinkan untuk memberikan pelayanan
sementara dirumah sakit; misalnya, perawat paruh
waktu yang membantu dokter di poliklinik
KPS 3: Regulasi RS
RS Menyusun &
menerapkan

Proses
rekruitmen,
Menerapkan proses
evaluasi seragam
kompetensi, & • rekruitmen staf sesuai kebutuhan
pengangkatan rumah sakit.
staf sesuai • evaluasi kompetensi kandidat calon
prosedur staf.
• pengangkatan staf baru
 Staf yg direkrut sesuai persyaratan jabatan /
posisi

KPS 4:
RS memastikan Penilaian Kompetensi Awal PPA (sebelum / saat
bahwa mulai bekerja) oleh Unit (terutama pelayanan berisiko
Tinggi / Px risiko tinggi)
kompetensi PPA
sesuai dengan
persyaratan jabatan Penilaian kemampuan PPA untuk
atau tanggung mengoperasikan alat medis / pengelolaan obat
jawabnya sesuai unit kerja

Evaluasi kemampuan PPA ber-kesinambungan

 Ada regulasi tentang penetapan
kompetensi PPA sesuai
kebutuhan pasien.

Ada dokumen evaluasi kinerja

KPS-4: EP staf baru saat akan mulai
pekerjaan oleh kepala unit staf
ditugaskan

Ada dokumen evaluasi kinerja

staf setiap tahun sesuai uraian
tugas
 Ada regulasi RS tentang penetapan
KPS 5 : kompetensi staf non klinis
kompetensi
staf non klinis sesuai
dengan persyaratan Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya
jabatan/ posisinya pada saat akan memulai pekerjaannya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit. evaluasi yang didokumentasikan untuk
tiap staf non klinis setiap tahun
 Ada Regulasi ttg Standar File Kepegawaian
& Dijaga kerahasiaan nya
KPS 6:
File Kepegawaian berisi
informasi
kepegawaian yg • Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi,
staf.
terdokumentasi • Bukti orientasi.
dalam file • Uraian tugas staf.
kepegawaian • Riwayat pekerjaan staf.
• Penilaian kinerja staf.
setiap staf • Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti.
• Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medikal check up.
 Ada Regulasi ttg orientasi umum (ttg RS,
program mutu & keselamatan Px, PPI) & khusus
(sesuai unit kerja)
KPS 7:
Semua staf (klinis &
non-klinis) baru Untuk Semua staf baru (klinis & non-klinis)
telah diberikan
orientasi umum &
orientasi khusus
Termasuk Staf paruh waktu, sukarelawan,
dan mahasiswa atau trainee
 Identifikasi kebutuhan Pendidikan & Pelatihan,
berdasar
a.Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan
pasien.
KPS 8: b.Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c.Hasil survei budaya keselamatan pasien.
Pendidikan & d.Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK).
Pelatihan e.Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan
medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang
Berkelanjutan diperoleh dari penilaian kinerja.

bagi staf f. Prosedur klinis baru.

g.Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang
akan datang.
h.Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.

RS menyediakan waktu, anggaran, sarana,

prasarana yang memadai bagi staf
Contoh

survei Budaya
keselamatan
(pmkp)
 KPS 8.1:
Pelatihan Bantuan Hidup Dasar &
Semua staf yang merawat Lanjut bagi Staf yang merawat Px
pasien (termasuk dokter
dan staf lain yg ditentukan
rumah sakit) telah
diberikan pelatihan Diperbaharui setiap 2 tahun
teknik resusitasi (dasar
& advance)
 ❖Regulasi RS tentang Program Kesehatan &
Keselamatan Staf
❖Program tsb :
a. Skrining kesehatan awal
b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan kerja yang berbahaya (pajanan
terhadap obat-obatan beracun dan tingkat
kebisingan yang berbahaya)
KPS 9: c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terkait cara pemberian asuhan pasien yang
RS menyelenggarakan aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
pelayanan terkait pengelolaan kekerasan di tempat
kerja
Kesehatan & e. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi
terhadap staf yang berpotensi melakukan
Keselamatan Staf kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti cedera punggung
atau cedera lain yang lebih darurat.
g. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala.
h. Pengelolaan kesehatan mental staf,
seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/ pandemi
 RS melaksanakan evaluasi, konseling, dan
tata laksana lebih lanjut untuk staf yang
…lanjutan terpapar penyakit infeksi … (koordinasi dg
PPI)
KPS 9 mengidentifikasi area yang berpotensi
pelayanan Kesehatan
& Keselamatan Staf untuk terjadi tindakan kekerasan di
tempat kerja (workplace violence) &
Tindak Lanjut jk ada yg cedera
 1. Ada program kerja ttg kesehatan dan keselamatan staf yang
telah ditetapkan oleh direktur
2. Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup (a s/d h) :
a. Skrining kesehatan awal
b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja yang
berbahaya

KPS-9 : EP
c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara pemberian
asuhan pasien yang aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
e. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
pelayanan Kesehatan & berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
Keselamatan Staf kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai
g. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan
berkala.
h. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
 3) Ada bukti identifikasi penularan infeksi atau
paparan yang terjadi pada staf

Ada bukti upaya pencegahan dengan vaksinasi

(Kegiatan vaksinasi)
4) Bukti pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
bukti pemberian vaksinasi & WAWANCARA
KPS-9 : EP staf
5) Ada bukti daftar area berpotensi terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja ( workplace violence)
pelayanan Kesehatan Ada bukti upaya penerapan mengurangi risiko
& Keselamatan Staf
6) Ada bukti melakukan evaluasi dan konseling dan
tatalaksana, tindak lanjut pada staf yang
mengalami cidera akibat tindkan kekerasan
ditempat kerja
 MSBL (medical staff ByLaws):
proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja & rekredensial

Dokter praktik di RS

Proses Kredensial & Pemberian

Kewenangan Klinis (SPK & RKK)
… Komite medik & Direktur

KPS 10: Dokter praktik di luar RS

(telemedicine, teleradiology dll)

Staf Medis Nakes wajib menandatangani

Perjanjian sesuai ketentuan RS

Permenkes RI No 755 Th 2011
: Penyelenggaraan KOMITE
MEDIK di RS
RS mem-verifikasi ke Lembaga /
Badan / Institusi Pendidikan / OP
yg diakui (yg mengeluarkan
sertifikat)

Kredensialing tambahan (jika

ada permintaan kewenangan
klinis tambahan / sub-
spesialisasi)
Komite Medik (Permenkes NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011)
Komite medik adalah perangkat rumah
sakit untuk menerapkan tata Kelola klinis
(clinical governance) agar staf medis
dirumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis, dan pemeliharaan
etika dan disiplin profesi medis
Peraturan internal korporasi (corporate
bylaws) adalah aturan yang mengatur agar
tata kelola korporasi (corporate
governance) terselenggara dengan baik
melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola, dan komite medik di
rumah sakit.
Peraturan internal rumah sakit (hospital
bylaws) adalah aturan dasar yang mengatur
tata cara penyelenggaraan rumah sakit
meliputi peraturan internal korporasi dan
peraturan internal staf medis.
Peraturan internal staf medis (medical staff
bylaws) adalah aturan yang mengatur tata
kelola klinis (clinical governance) untuk
menjaga profesionalisme staf medis di
rumah sakit.
Komite Medik
❖organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh kepala/direktur

❖bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis

Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:

a. ketua;

b. sekretaris; dan

c. subkomite.

Jika staf sangat terbatas (min Ketua & Sekretaris saja atau sekretaris merangkap sub-komite)
Tugas Komite Medik
meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit
dengan cara:
A. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di RS
B. memelihara mutu profesi staf medis; &
C. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
Sub-Komite Medik

1. subkomite kredensial (bertugas menapis profesionalisme staf medis)

2. subkomite mutu profesi (bertugas mempertahankan kompetensi &
profesionalisme staf medis
3. subkomite etika dan disiplin profesi (bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf medis.
 Sub-Komite Kredensial : Tugas Kredensial
(min 3 orang staf medis yg punya SPK di RS tsb & dari disiplin ilmu berbeda)

A. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis (sesuai dengan masukan dari kelompok staf medis (KSM)
berdasarkan norma keprofesian yang berlaku)

B. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

1. kompetensi; 2. kesehatan fisik dan mental; 3. perilaku; 4. etika profesi.

C. evaluasi data pendidikan profesional (kedokteran/kedokteran gigi) berkelanjutan

D. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

E. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

F. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;

G. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite
medik; dan

H. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis

Fungsi Sub-Komite Mutu Profesi
1. pelaksanaan audit medis
2. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis;
3. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka Pendidikan berkelanjutan bagi
staf medis rumah sakit tersebut; dan
4. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan
 Subkomite etika dan disiplin profesi
1. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;
2. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
3. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
4. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis
pada asuhan medis pasien.

Penegakkan disiplin profesi : Tim panel tdd

1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi & 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang
sama (boleh Melibatkan Mitra bestari dari luar RS)
 Peraturan Internal Staf Medis

1. mengacu pada peraturan internal korporasi (corporate bylaws) dan peraturan

perundang-undangan yang berlaku
2. disusun oleh komite medik dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit.
3. Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakan oleh
komite medik dan staf medis dalam melaksanakan tata kelola klinis yang baik
(good clinical governance) di rumah sakit.
4. Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis (lihat lampiran Permenkes
RI No 755 Th 2011 : Penyelenggaraan KOMITE MEDIK di RS)
 ➢Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang
staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).
➢Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk
menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical
privilege).

Istilah terkait ➢Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang
telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
➢Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan
rekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
➢Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan
reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal
yang terkait dengan profesi medis.
 Pengangkatan Tenaga medis dibuat berdasar
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, & pelayanan RS

KPS 10.1: Pengangkatan tsb dilakukan setelah ter-verifikasi

(STR)

Staf medis yg belum mendapat kewenangan

Mandiri (PPDS) : dilakukan supervisi o/ supervisor
yg ditunjuk
 KPS 11: Pemberian Kewenangan
pd Staf Medis
Penetapan SPK & RKK o/ direktur RS
(atas rekomendasi Komite Medik)

SPK & RKK tersedia di Unit Pelayanan

Setiap Staf Medis memberi palayanan

klinis sesuai kewenangan klinis

SPK & RKK : disimpan di file kepegawaian, di Komite Medis & di Unit pelayanan masing-masing
Contoh
Form Permohonan
pemberian
kewenangan klinis
Pelaksanaan
Kredensial :
kajian dan telaah
kelengkapan
dokumen2
KPS 12: RS menerapkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai
mutu dan keselamatan serta pelayanan kpd pasien

Penilaian OPPE memuat 3

(tiga) area umum yaitu:
RS menerapkan OPPE termasuk menilai
• Perilaku peran staf dalam
OPPE bagi staf • pengembangan pencapaian target Indikator
Medis professional & Mutu di unit tsb
• kinerja klinis.

Hasil OPPE (o/ Ka-Unit, Ketua

kelp. Staf Medis, Sub Komite
Peningkatan mutu Komite
Medik, pimpinan pelayanan
Medis) 1 tahun sekali &
didokumentasikan di file
kredensialing staf tsb
Jk terjadi insiden Jk ada temuan yg
keselamatan Px: Tindakan berdampak kewenangan
just culture (hasil analisis klinis : didokumentasikan di
terkait insiden) file staf medis tsb
Contoh
Form OPPE
 Hasil OPPE menentukan apakah
KPS 13: kewenangan klinis dapat
dilanjutkan/pengurangan / penambahan
RS minimal setiap 3
(tiga) tahun
melakukan Re- Rekredensial periodic (setiap 3 tahun)
kredensial
berdasarkan hasil
penilaian praktik Penyesuaian Kewenangan Klinis
profesional
berkelanjutan (OPPE) (berdasarkan kredensial yg telah di-
verifikasi)
 ❖NSBL = Nursing Staf ByLaws

❖RS menetapkan dan menerapkan proses

KPS 14: kredential yang efektif terhadap tenaga
keperawatan
Tenaga a. memahami peraturan dan perundang-
Keperawatan undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan
b. melakukan kredensial terhadap semua bukti
(PMK No 49 th 2013 : pendidikan, pelatihan, pengalaman.
komite Keperawatan RS) c. RS perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari
berbagai sumber utama
❖ Kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Prosedur
kredensial /
re-kredensial
 Hasil kredensial perawat berupa
KPS 15: Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

penugasan klinis
tenaga perawat
berdasar atas hasil menjadi landasan untuk membuat
kredensial
(sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan). Surat Penugasan Klinis (SPK) kepada
tenaga perawat
 Penilaian kinerja tenaga perawat dilakukan
secara periodik
KPS 16:
RS melakukan
penilaian Penilaian kinerja : pemenuhan uraian tugasnya
kinerja tenaga dan perannya dalam pencapaian target
indikator mutu
perawat secara
periodik
(menggunakan format Diterapkan just culture ketika ada temuan
dan metode sesuai laporan insiden keselamatan pasien
ketentuan yang
ditetapkan RS)
mendokumentasikan hasil kajian dalam file
kredensial perawat
 Kredensial Tenaga Keperawatan
▪Kredensial adalah proses evaluasi terhadap tenaga keperawatan untuk menentukan
kelayakan pemberian Kewenangan Klinis

▪Kewenangan klinis adalah uraian intervensi keperawatan yang dilakukan oleh tenaga
keperawatan berdasarkan area praktiknya

▪Tenaga Keperawatan : Perawat, bidan, Perawat anestesi, perawat gigi dll

▪Mitra Bestari adalah sekelompok tenaga keperawatan yang reputasi dan kompetensinya baik
untuk menelaah segala hal yang terkait dengan tenaga keperawatan, menjaga disiplin, etika,
perilaku profesi perawat dan bidan

▪Buku Putih / White Paper adalah dokumen yang berisi syarat-syarat yang harus dipenuhi
oleh tenaga keperawatan yang digunakan untuk menentukan kewenangan klinis
 RS menetapkan dan menerapkan proses
kredensial yang efektif

KPS 17: Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Tenaga Kesehatan terbaharui (di file tenaga Kesehatan lainnya)
Lain
(bidan, nutrisionis,
apoteker, fisioterapis, verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara
teknisi transfusi darah,
penata anestesi, dll)

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara

KPS 18:
RS menetapkan RKK bagi tenaga Kesehatan lainnya
Rincian (hasil kredensial)
Kewenangan
Klinis (RKK)
bagi PPA lainnya & SPK bagi tenaga Kesehatan lainnya
staf klinis lainnya
berdasar atas hasil
kredensial
 penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya
secara periodik

KPS 19: Penilaian kinerja meliputi pemenuhan uraian

tugasnya dan perannya dalam pencapaian
target indikator mutu
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya secara RS / Pimpinan Unit berlaku adil (just culture)
ketika ada temuan insiden keselamatan Px
periodik

Hasil Kajian didokumentasikan dalam file

tenaga Kesehatan lainnya