FORM

Monitoring/Audit Penggunaan
Page 1
Alat Pelindung Diri (APD)

Elements for Evaluation Ya Tidak NA

Menggunakan sarung tangan bersih ( non steril) bila akan
melakukan tindakan beresiko terpapar cairan tubuh dan darah
Menggunakan sarung tangan steril bila akan melaksanakan
tindakan atau prosedur aseptik
Melepas sarung tangan segera setelah selesai digunakan/ tidak
ada indikasi
Memakai masker bedah untuk menahan percikan yang keluar
sewaktu petugas berbicara, batuk atau bersin saat petugas
melaksanakan pembedahan/ asisten atau saat merawat pasien
yang beresiko penularan airborne, droplet, dan prosedur yang
menimbulkan aerosol
Melepas masker segera setelah selesai digunakan/ tidak ada
indikasi
Memakai pelindung mata saat melakukan kegiatan yang beresiko
adanya percikan darah atau cairan tubuh kearah mata atau wajah
Melepas pelindung mata setelah selesai digunakan / tidak ada
indikasi
Menggunakan penutup kepala untuk melindungi dari darah/
cairan tubuh yang terpercik/ menyemprot atau menutup rambut
dan kulit kepala sehingga serpihan kulit dan rambut itdak masuk
kedalam luka operasi selama pembedahan atau peralatan yang
akan disterilisasi atau makanan pasien
Melepaskan penutup kepala segera setelah tidak diperlukan/ tidak
ada indikasi
Gaun pelindung digunakan untuk menutupi / mengganti pakaian
biasa / seragam pada saat merawat pasien yang diketahui atau
dicurigai menderita penyakit menular melalui droplet, airborne,
kontak atau terpercik darah, cairan tubuh, ekskresi dan sekresi
Menggunakan apron saat melakukan prosedur dimana ada resiko
tumpahan darah, cairan tubuh atau sekresi, mencegah cairan
tubuh pasien mengenai bau atau kulit petugas
Melepas apron segera setelah tindakan selesai dilakukan/ tidak
ada indikasi
Memakai pelindung kaki tertutup untuk melindungi kaki dari
cedera akibat benda tajam , kontaminasi cairan tubuh dan darah
pasien

Hasil Audit : YA
X 100 = ……………%
YA + TIDAK

Auditor

(……………………….)
PT Actavis Indonesia Controlled document – Do not copy without permission! Page 2 of 2