KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

(KPS)

KARS

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2014-2018
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 20122015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/20122015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Juli 2010)
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Sutoto.KARS

POKOK POKOK KPS

Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi
staf untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi
kebutuhan pasien
RS harus memastikan bahwa staf yang bekerja di RS sesuai
dengan kebutuhan dan pendidikan pasien
Secara khusus penting diperhatikan untuk melakukan proses
kredensial secara hati-hati bagi staf medis dan perawat sebab
mereka akan terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja
langsung dengan pasien.
Rumah sakit seharusnya memberikan kesempatan bagi staf
untuk terus belajar dan mengembangkan kepribadian dan
profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-service dan
kesempatan pembelajaran lain seharusnya ditawarkan kepada
staf.
KARS

1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf
medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota
staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.
Sutoto. KARS

1.

Pola ketenagaan (KPS 1)

2.

Uraian tugas seluruh staf (KPS1.1)

3.

Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,

penetapan, Keseragaman proses (KPS2),

4.

Orientasi; Umum (ttg RS,Mutu,PS,PPI) dan khusus

5.

Kredensial:
1.

6.

staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi) (KPS 3)

Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan) (KPS 4)

7.

File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.CV; 4.bukti evaluasi;

5.Catatan pelatihan yang diikuti; 6.Pemutakhiran file kepegawaian) (KPS 5)

8.

Penetapan perencanaan SDM (mengacu pd pola ketenagaan , penetapan

penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung jawab) (KPS6)
Sutoto. KARS

 Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk
semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu
dalam perencanaan.

DOKUMEN:
Pola ketenagaan RS
Sutoto. KARS

CONTOH POLA KETENAGAAN REKAM MEDIK

KARS

KARS

KARS

 Standar KPS 1.1.

Tanggung jawab staf dideskripsikan dalam
uraian tugas
1. Setiap staf yang tidak diizinkan
praktek mandiri memiliki

uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)

2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,
ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga
AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

10

URAIAN TUGAS
1. Uraian tugas masing-masing staf RS
2. Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d)
3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen

ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis (AP3 Ep5)

KARS

URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL

KESEHATAN KETIKA :
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti
manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang
klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang
ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana
dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti
seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau
keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah
supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau
tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang
harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat
berfungsi sebagai uraian tugas
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di
rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif)
Sutoto. KARS

12

COTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS

 Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan
penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang
diidentifikasi oleh rumah sakit
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.

Sutoto. KARS

14

DOKUMEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kebijakan/Panduan/Spo Rekruitmen
Sk Pengangkatan Staf
Proses Penerimaan Staf
Proses Evaluasi Kualifikasi Staf Baru
Proses Penetapan Staf
Keseragaman Proses Diseluruh Rs Dan Bukti
Implementasi Seluruh Proses

Sutoto. KARS

15

 Standar KPS 3
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
konsisten dengan kebutuhan pasien.

ELEMEN PENILAIAN
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan
kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6, EP 4)
2. Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja sesuai
tanggung jawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
klinis tersebut
4. Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis tersebut
5. Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap
tahun sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

16

KEBIJAKAN KPS STAF KLINIS

REKRUTMEN

KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya
KREDENSIAL

Staf Medis
Staf Keperawatan
Staf Kesehatan Prof Lainnya
PENUGASAN:

Staf Medis/Keperawatan : SPK dan RKK

Staf Kesehatan Prof Lainnya: SPKK (SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS)
ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI

2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tingii
2. Tahunan (semua staf)
3. Tuga tahunan (Rekredensial) untuk Staf Medis

PENILAIAN KINERJA
INDIVIDU

Staf Non Klinis

Sesuai dengan
uraian tugas &
hasil kerja yg
telah ditetapkan

Staf Klinis
Staf Medis:
OPPE/FPPE

Staf
Keperawatan

Staf Kes Prof

Lainnya
18

Penilaian
kinerja
Unit

DEPARTEMEN/
UNIT PELAYANAN
(termasuk bila unit
pelayanan tsb
outsourcing)

Sasaran mutu/
indikator mutu/standar
pelayanan minimal
Hasil survei kepuasan
pasien
Efisisensi & efektifitas
biaya

HASILPENILAIAN
KINERJA UNIT

PELAPORAN

 Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
memastikan pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit dan persyaratan
jabatan/pekerjaan.
ELEMEN PENILAIAN
1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk mencocokkan
pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan
jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf nonklinis
tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi setiap tahun
sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS

20

BUKTI DOKUMEN KPS 5

1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:
1. Kualifikasi staf
2. Uraian tugas untuk staf
3. Riwayat pekerjaan (CV)
4. Bukti hasil evaluasi
5. Catatan pelatihan yang diikuti
6. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS

21

KEBIJAKAN KPS STAF NON KLINIS

REKRUTMEN

KEBIJAKAN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya

PENUGASAN: SURAT TUGAS

ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI

2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan

PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
Tahunan (semua staf)

 Standar KPS 5
Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf
rumah sakit.
ELEMEN PENILAIAN
1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah
sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf
tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan yang
diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
Sutoto. KARS

23

 Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh para
pimpinan, mengidentifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada rencana tertulis penempatan staf di rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses
perencanaan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di
identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode
penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP
6.3 EP 5)

4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali

staf
5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas

Sutoto. KARS

24

DOKUMEN KPS 6
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola
ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan
(penempatan/placement) staf/penugasan ulang
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung
jawab/ pendelegasian wewenang (misal
pendelegasian tindakan tertentu dari dokter kepada
perawat harus tertulis)
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI,
KABUPATEN/KOTA
SERTA RUMAH SAKIT
Sutoto.
KARS
25

Sutoto. KARS

27

Sutoto. KARS

28

 Standar KPS 6.1.

Rencana staf direview secara terus-menerus dan

diperbaharui bila diperlukan.
Elemen Penilaian KPS 6.1.

1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor

secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan

Sutoto. KARS

29

DOKUMEN :
1. Evaluasi PENEMPATAN /PLACEMENT staf dan pola
ketenagaan
2. Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

KARS

 Standar KPS 7
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di
rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus
sesuai penugasan dan penempatan mereka.
ELEMEN PENILAIAN
1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di rumah
sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada
penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada
unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas
dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada
tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit
Sutoto. KARS
31
pada tanggungjawab tugas
mereka

DOKUMEN
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak
(outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau
ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar
magang

Sutoto. KARS

32

 Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan, baik inservice, maupun pendidikan dan pelatihan lain untuk menjaga
dan meningkatkan keterampilan dan pengetahuan mereka.
ELEMEN PENILAIAN
1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan
keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
staf.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan
informasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service
secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan
berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)

Sutoto. KARS

33

DOKUMEN KPS 8
1.
2.
3.
4.

RENCANA KERJA ANGGARAN

Program Diklat RS
Bukti pelaksanaan Diklat dan Sertifikatnya
Proses identifikasi kebutuhan pelatihan (TNA) sesuai
kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
5. Proses perencanaan pelatihan
6. Kontinuitas pelatihan karyawan
7. Dik- Lat yang dilaksanakan disesuaikan dengan
kompetensi dalam standar profesi

Sutoto. KARS

34

 Standar KPS 8.1.

Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan
dalam teknik resusitasi.
ELEMEN PENILAIAN
1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat
pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus
pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang
berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu
yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui tidak digunakan
Sutoto. KARS

35

DOKUMEN
1. Bukti pelaksanaan pelatihan BHD/cardiac life support dan
staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support/RJP
3. Refreshing tiap dua tahun

KARS

 Standar KPS 8.2.

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar
bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan
pelatihan yang relevan

Sutoto. KARS

37

DOKUMEN STD 8.2

1. Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi
waktu diklat untuk staf
2. Bukti pelaksanaan pelatihan
3. Fasilitas Diklat
4. Sertifikat pelatihan
5. Perhitungan rerata pelatihan per orang
pertahun.

KARS

 Standar KPS 8.3.

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik
ELEMEN PENILAIAN:
1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah
sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan
kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk
setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit,
kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program
lainnya.
Sutoto. KARS

39

APA YG HARUS DILAKUKAN

PROGRAM DIKLAT RS
1.
2.
3.
4.

Punya mekanisme pengawasan diklat

Memakai kurikulum dari program akademik
Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau
sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta
pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit
khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan
pengendalian infeksi dan program lainnya.
Sutoto. KARS

40

DOKUMEN KPS 8.3

1. SK clinical instructur/SK Dokter Pendidik Klinik
2. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan
sertifikatnya
3. Proses evaluasi program pelatihan
4. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
5. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
6. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
7. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten
8. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI

Sutoto. KARS

41

 Standar KPS 8.4.

Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan
Keselamatan Staf
ELEMEN PENILAIAN
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan
Keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan
langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang
tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.

Sutoto. KARS

42

DOKUMEN KPS 8.4

1.
2.
3.
4.

Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius
terkait program PPI dan bukti pelaksanaan

Sutoto. KARS

43

Standar KPS 9
Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan, verifikasi dan
evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan
anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
ELEMEN PENILAIAN:
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan
dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi dengan
sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai
memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan terupdate
sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkini
dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Sutoto. KARS

44

DOKUMEN
1. Penetapan dan pengumuman staf medis yang
dapat melakukan asuhan pasien secara
mandiri (SPK/surat penugasan klinis dgn
RKK/rincian kewenngan klinis, tersedia di file
kepegawaian, fle kredensial dan di unit
pelayanan)
2. Kebijakan dan Proses serta data kredensialing
3. Bukti Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
4. STR,SIP,SPK dan RKK harus masih valid
Sutoto. KARS

45

UNTUK PERHATIAN !!!!

1. Tidak boleh ada STR dan SIP, SPK dan RKK yang
kadaluwarsa.
2. Tidak boleh ada satupun staf medis yang
memberikan pelayanan kepada pasien yang
tidak memiliki STR,SIP,SPK dan RKK. Dan harus
masih berlaku.(termasuk setiap PPDS harus
punya STR dan SIP selaku dr umum)
3. Semua unit harus tersedia SPK dan RKK dlm
bentuk soft copy untuk masing masing dr yang
memberikan
pelayanan
pasien
untuk
memantau kepatuhan terhadap kewenangan
klinis
Sutoto. KARS

46

CEK STR PADA K.K.I

KARS

 Standar KPS 9.1.

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan

tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis
untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk setiap
staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin
setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial
dari anggota staf medis tersebut.
Sutoto. KARS

48

DOKUMEN

Kebijakan kredensialing
SK Sub Komite Kredensial
Bukti proses dan data rekredensial
Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK
(rincian kewenangan klinik) oleh direktur

KARS

 Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan
merawat pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten
sesuai dengan kualifikasinya
1.

Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam

kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi
setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian (lihat juga AP.3, EP 5,
dan MPO.4.2, EP 2)

2.
3.
4.

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan

pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan
pada review kinerja secara berkala dari para praktisi
Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis
jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS
dan ke anggota staf medis
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Sutoto. KARS

50

DOKUMEN
Kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan SPK dan RKK
Kritera keputusan untuk penugasan ulang
(rekredensial) sesuai (kriteria a sd f sebagai
review kinerja)
Bukti pengumuman SPK dan RKK
Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

Sutoto. KARS

51

AP.3:EP 5 DAN MPO.4.2, EP 2)

MPO 4 EP 2: : SK Direktur yg menetapkan siapa

yang berhak menulis resep bahan yang
dikendalikan misalnya obat narkotika, bahanbahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat
investigatif. Dan dalam keadaan darurat siapa
yang diberi hak untuk menulis resep dan
memesan.
AP 3 EP 5 : Kewenangan Staf yg kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis
Sutoto. KARS

52

AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS

a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif

b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan

mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan

pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya

c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:

menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti

d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan

komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan

kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap

konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.
Sutoto. KARS

53

KARS

Contoh Peer Assesment Tools

no PARAMETER

SK

SB

ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM

1

Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif

Penerapan EBM dalam asuhan pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis

Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

Kesadaran akan keterbatasan diri

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Menghargai hak pasien dan keluarga

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga

kesehatan lainnya

Kemudahan diakses

Sutoto. KARS

55

no

PARAMETER

SK

SB

ASUHAN PASIEN DAN PENERAPAN EBM

1

Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif

Penerapan EBM dalam asuhan pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis

Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
Sutoto. KARS

56

no

PARAMETER

SK

SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

1

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Menghargai hak pasien dan keluarga

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai kontribusi

sejawat serta tenaga kesehatan lainnya

Kemudahan diakses
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK

Sutoto. KARS

57

No PARAMETER

SK

SB

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan praktik-praktik etika

Kkomitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
Sutoto. KARS

58

No PARAMETER

SK

SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1

Pemahaman terhadap peraturan perundang

undangan tentang pelayanan kesehatan

Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure

pelayanan di rumah sakit
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
Sutoto. KARS

59

Sutoto. KARS

60

INSTITUSI PENDIDIKAN: STANDAR PROFESI

KKI: STR
SERTIFIKASI KOMPETENSI INDIVIDU
KABUPATEN/KOTA:
SIP

RS : SPK DAN RKK

KEWENANGAN
STR
KLINIS INDVIDU

Sutoto. KARS

Upaya Menambah
kompetensi
P2KB
Kualifikasi tambahan
Upaya Mempertahan
Kan kompetensi
P2KB

Upaya Memastikan
Kompetensi :
Kredensial
Supervisi
Proctoring

61

 Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan
klinis yang diberikan oleh setiap staf medis .

1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah
sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Sutoto. KARS

62

DOKUMEN
1. SPO Pelayanan Kedokteran: Panduan Praktik Klinik
(PPK)
2. Program kerja Komite Medik
3. Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik: ada
kebijakan OPPE (ongoing professional practice
evaluation)/ EPPB (Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan)

Sutoto. KARS

63

OPPE/EPPB
Evaluasi dan mutu dari pelayanan di kaji setiap
tahun: Ongoing professional practice
evaluation (OPPE)/Evaluasi Praktik Profesional
Berkelanjutan (EPPB)

Sutoto. KARS

64

Kriteria evaluasi praktik professional

berkelanjutan
Review terhadap prosedur-prosedur
operatif dan klinis lain serta hasilnya
Pola Penggunaan darah/Obat
Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay
Data Morbiditas dan mortalitas
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk
ke spesialis lain

Informasi bisa didapat

dari :
Grafik review berkala
Observasi langsung
Monitoring terhadap
teknik diagnostik dan
pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf lainnya.

Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan

Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
(kepatuhan SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi
(anestesi)
Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn
kebutuhan jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap
formularium. Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai ndikator yg
digunakan
Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain

Informasi bisa didapat dari :

Grafik review berkala:
Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
Jumlah operasi/prosedur

Observasi langsung: kepatuhan terhadap

kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan

medis.
Monitoring terhadap teknik diagnostik dan
pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
Monitoring kualitas klinis: outcome dan
komplikasi
Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya:

TELUSUR DOKUMEN
KEPEGAWAIAN
STAF MEDIS

Sutoto. KARS

69

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi Tanggal Pertama kali diangkat :
Nama Gelar/kredensial : .
Patuh Komen
ya/tdk

Std

Elemen penilaian

KPS.9

1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada

pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian
pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang
menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu diupdated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur

KPS.9.1

1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS

70

Std

Elemen penilaian

Patuh kome
ya/tdk n

KPS. 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd

10
setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS. 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
11
di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS. 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
8.1
cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau

Sutoto. KARS
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun

71

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
MEDICAL
PROSEDUR/TINDAKAN
KOMPETENSI
CORE COMPETENSI: DR. DR SP
SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN, FELLOWSHIP

Sutoto. KARS

72

CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

Sutoto. KARS

73

CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN

KREDENSIAL/REKREDENSIAL: (DIISI OLEH PELAMAR DAN MITRA
BESTARI) prosedur/tindakan

DIMIN DISETUJU
PROSEDUR
NO

TA

KETERANGAN

DITOLAK

TINDAKAN
M

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi

DS

Sutoto. KARS

TA

TK

74

CONTOH:FORMAT RKK

PROSEDUR

DISETUJUI

KETERANGAN

NO
TINDAKAN
M

M: Mandiri
DS: Dibawah supervisi
TA : Tak ada alat
TK: Tak Ada Kompetensi

Sutoto. KARS

DS

75

STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga
keperawatan
RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial

RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga

keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit, termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS

76

Verifikasi dan Evaluasi kredensial

Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)

ELEMEN PENILAIAN;
1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing
setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang
ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari
perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial
perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan pada pasien
RSKARS
Sutoto.
77

DOKUMEN
Panduan kredensial staf keperawatan
File kepegawaian dan file kredensial staf
keperawatan serta bukti proses pendukung

Sutoto. KARS

78

Sutoto. KARS

79

 Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab dari setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan
atas kredensial perawat dan peraturan perundangan.

ELEMEN PENILIAN
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja
klinis.
2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan
yang relevan.

Sutoto. KARS

80

KARS

KARS

KARS

PENDIDIKAN
DAN
PELATHAN

KOMPETENSI

KEWENANGAN
KLINIS

URAIAN
TUGAS
DI UNIT KERJA

PENILAIAN
KINERJA
BERBASIS
URAIAN
TUGAS

BERPARTISIPASI
DALAM AKTIFITAS PENINGKATAN MUTU
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga
keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu

rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1): TIM MUTU RS, dan
aktifitas GKM atau PSBH, DRK
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI
AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu ->
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.
Sutoto. KARS

89

DOKUMEN KEPERAWATAN

Sutoto. KARS

90

 Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
Elemen Penilaian KPS 15
3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang
ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan, sertifikasi atau
registrasi.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang
bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan
pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Sutoto. KARS

91

 Standar KPS 16
RS memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja
klinis berdasarkan pada kredensial staf kesehatan
professional dan peraturan perundangan.

Elemen Penilaian KPS 16

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf
kesehatan professional lainnya digunakan untuk
menyusun penugasan kerja klinis.
2. Proses memperhitungkan peraturan perundangan
yang relevan.
Sutoto. KARS

92

 Standar KPS 17

Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk

staf kesehatan professional berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu RS
1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga PMKP
1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview bila
ada indikasi akibat temuan pada aktifitas peningkatan
mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review didokumentasi
dalam file staf kesehatan profesinal tersebut.

Sutoto. KARS

93

DOKUMEN TENAGA KESEHATAN PROFESIONAL

LAINNYA

Sutoto. KARS

94

SEKIAN
TERIMA KASIH
Email : sutotocokro@gmail.com
SMS : 081381134839

www.kars.or.id

Sutoto. KARS

95