No EP Rekomendasi Langkah Pemenuhan EP

KPS 1 f) Efektivitas perencanaan RS agar melakukan pemantauan perencanaan SDM Pengelola renbud
staf dipantau secara secara berkelanjutan dan dituangkan dalam mengupdate data pada
berkelanjutan dan diperbarui pembaruan perencanaan SDM aplikasi kepegawaian
sesuai kebutuhan. online

KPS 2 a) Setiap staf telah Rumah sakit menyusun Dokumen uraian tugas staf Mendata profesi yang
memiliki uraian tugas sesuai sesuai dengan tugas yang diberikan kepada semua belum memiliki uraian
dengan tugas yang diberikan. pegawai tugas di RS
KPS 2 b) Tenaga kesehatan yang Rumah sakit agar membuat dokumen uraian tugas Mendata staf yang
diidentifikasi dalam a) hingga d) setiap staf termasuk tenaga kesehatan yang memiliki dua tugas dan
dalam maksud dan tujuan, melakukan dua tugas yaitu di bidang manajerial dan melampirkan uraian tugas
memiliki uraian tugas yang di bidang klinis, dan dimasukkan staf tersebut dalam SK
sesuai dengan tugas dan dalam Surat Keputusan (SK) penunjukan yang penunjukannya.
tanggung jawabnya. ditandatangani direktur.
1. Tenaga kesehatan ditugaskan
di bidang manajerial, misalnya
kepala bidang, kepala unit.
2. Tenaga kesehatan melakukan
dua tugas yaitu di bidang
manajerial dan di bidang klinis,
misalnya dokter spesialis bedah
melakukan tugas manajerialnya
sebagai kepala kamar operasi
maka harus mempunyai uraian
tugas sedangkan tugas klinisnya
sebagai dokter spesialis bedah
harus mempunyai Surat
Penugasan Klinis (SPK) dan
Rincian Kewenangan Klinis
(RKK).
3. Tenaga kesehatan yang sedang
mengikuti pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi, maka program
pendidikan menentukan batasan
kewenangan apa yang boleh dan
apa yang tidak boleh
dikerjakan sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
4. Tenaga kesehatan yang
diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah
sakit; misalnya, perawat
 Rumah sakit membuat Dokumen proses Memeriksa kelengkapan
pelaksanaan : a) rekruitmen rekrutmen setiap staf
KPS 3 b) Rumah sakit telah staf sesuai kebutuhan rumah sakit. b) evaluasi
menerapkan proses meliputi poin kompetensi kandidat calon staf. c) pengangkatan staf
a) – c) baru
di maksud dan tujuan secara
seragam.
1. Rekrutmen staf sesuai
kebutuhan rumah sakit.
2. Evaluasi kompetensi kandidat
calon staf.
3. Pengangkatan staf baru
KPS 4 a) Rumah sakit telah Rumahsakit membuat Regulasi tentang penetapan Membuat regulasi tentang
menetapkan dan menerapkan kompetensi dan kewenangan PPA sesuai kebutuhan penetapan kompetensi dan
proses untuk menyesuaikan pasien kewenangan PPA sesuai
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien.

KPS 6 a) File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara
serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah
sakit.
Agar rumah sakit menstandardisasikan File Melengkapi dan menyusun
kepegawaian sesuai dengan kebijakan rumah sakit. kembali file kepegawaian
sesuai standar yang telah
ditetapkan
KPS 6 b) File kepegawaian Rumah sakit melengkapi Dokumen file kepegawaian Melengkapi kekurangan
mencakup poin a) – g) sesuai dengan : b) Bukti orientasi; d) Riwayat pekerjaan berkas pada file
maksud dan tujuan/p> staf; dan e) Penilaian kinerja staf kepegawaian
1. Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan, dan kompetensi
staf.
2. Bukti orientasi
3. Uraian tugas staf
4. Riwayat pekerjaan staf
5. Penilaian kinerja staf
6. Salinan sertifikat pelatihan di
dalam maupun di luar rumah
sakit yang telah diikuti
7. Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil
medical checkup.

KPS 7 b) Tenaga kesehatan baru Rumah sakit agar memberikan dan menyimpan Mendata staf yang belum
telah diberikan orientasi umum bukti orientasi umum dan khusus bagi pegawai baru melaksanakan orientasi
dan orientasi khusus sesuai. di dalam file kepegawaian masing-masing staf

KPS 7 c) Staf nonklinis baru Agar Bagian Kepegawaian Rumah sakit memahami Membaca dan
telah diberikan orientasi umum regulasi yang sudah disusun dan melaksanakan melaksanakan orientasi
dan orientasi khusus. orientasi umum dan khusus bagi staf non klinis sesuai staf sesuai dengan regulasi
regulasi yang ada

KPS 7 d) Tenaga kontrak, paruh
waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Agar Bagian Kepegawaian Rumah sakit memahami Membaca dan
regulasi yang sudah disusun dan melaksanakan melaksanakan orientasi
orientasi umum dan khusus tenaga kontrak, paruh staf sesuai dengan regulasi
waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan sesuai yang ada
regulasi
 Agar rumah sakit Rumah sakit dalam menyusun Mengumpulkan data-data
kebutuhan pendidikan staf didasarkan pada informasi hasil pengukuran serta data
a) – h) dalam maksud dan tujuan, yaitu : a) Hasil lain yang dibutuhkan
kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan untuk kembali menyusun
pasien. b) Hasil analisislaporan insiden keselamatan TNA diklat unit dan
pasien. c) Hasil survei budaya keselamatan pasien. d) program kerja bagian
KPS 8 a) Rumah sakit telah Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan diklat.
mengidentifikasi kebutuhan keselamatan. e) Pengenalan teknologi termasuk
pendidikan staf berdasarkan penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan
sumber berbagai informasi, pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
mencakup a) – h) dalam maksud kinerja. f) Prosedur klinis baru. g) Rencana untuk
dan tujuan. menyediakan layanan baru
1. Hasil kegiatan pengukuran di masa yang akan datang.nbsp; h) Kebutuhan dan
data mutu dan keselamatan usulan dari setiap unit.
pasien.
2. Hasil analisislaporan insiden
keselamatan pasien.
3. Hasil survei budaya
keselamatan pasien.
4. Hasil pemantauan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan.
5. Pengenalan teknologi
termasuk penambahan peralatan
medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh
dari penilaian kinerja.
6. Prosedur klinis baru.
7. Rencana untuk menyediakan
layanan baru di masa yang akan
datang.nbsp;
8. Kebutuhan dan usulan dari
setiap unit.
KPS 10 f) Ada bukti RS agar melaksanakan kredensial tambahan untuk Menghubungi pemberi
dilaksanakan kredensial tambahan dokter konsultan ataupun dokter subspesialis yang kewenganan untuk
ke sumber yang mengeluarkan dimiliki pelaksanaan kredensial
apabila tenaga medis yang
meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.

KPS 11 c) Ada bukti pelaksanaan RS agar melaksanakan verifikasi dan kredensial Melaksanakan verifikasi
pemberian kewenangan tambahan tambahan untuk dokter konsultan ataupun dokter kompetensi tambahan
setelah melakukan verifikasi dari subspesialis yang dimiliki kemudian melaksanakan
sumber utama yang kredensial
mengeluarkan ijazah/sertifikat.

KPS 13 c) Ada bukti pemberian RS agar melaksanakan verifikasi dan kredensial Melaksanakan verifikasi
kewenangan klinis tambahan tambahan untuk dokter konsultan ataupun dokter kompetensi tambahan
didasarkan atas kredensial yang subspesialis yang dimiliki kemudian melaksanakan
telah diverifikasi dari sumber kredensial
Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

KPS 14 c) Terdapat pelaksanaan RS agar melakukan verifikasi ijazah secara langsung Melakukan verifikasi
verifikasi ke sumber kepada institusi pendidikan yang mengeluarkan ijazah langsung kepada
Badan/Lembaga/institusi ijazah institusi pendidikan yang
penyelenggara pendidikan/ mengeluarkan ijazah
pelatihan yang seragam.
KPS 16 b) Penilaian kinerja RS agar melakukan revisi Formulir Penilaian kinerja Revisi formulir penilaian
tenaga perawat meliputi para perawat dengan menambahkan indikator mutu dengan menambahkan
pemenuhan uraian tugasnya dan yang diukur di unit tempat perawat bekerja. indikator mutu di unit
perannya dalam pencapaian tempat bekerja
target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.

KPS 17 c) Terdapat pelaksanaan RS agar melakukan verifikasi ijazah secara langsung Melakukan verifikasi
verifikasi ke sumber kepada institusi pendidikan yang mengeluarkan ijazah langsung kepada
Badan/Lembaga/institusi ijazah institusi pendidikan yang
penyelenggara mengeluarkan ijazah
Pendidikan/pelatihan yang
seragam.

KPS 19 c) Pimpinan rumah sakit
dan kepala unit telah berlaku
adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Agar rumah sakit menyusun Dokumen proses Bekerja sama dengan
pelaksanaan ketika ada temuan dalam kegiatan komite mutu dan K3RS
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan untuk mendokumentasikan
pasien atau manajemen risiko termasuk bagaimana setiap temuan yang ada.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit berlaku adil
(just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko.
 Keterang
Metode Perbaikan Indikator Capaian Waktu PIC
an
Data kepegawaian pada aplikasi Terdapat rekapitulasi Desember 2024 Pengelola Renbud
online terupdate analisis SDM setiap 6
bulan

Pendataan langsung Setiap staf yang ada di RS Januari 2023 KTU

memiliki uraian tugasnya
masing-masing secara
jelas
Pendataan dan rekapitulasi data Terdapat uraian tugas Januari 2023 KTU
staf yang memiliki dua fungsi setiap staf yang memilik
dua fungsi masing-masing
sesuai dengan fungsinya
Pemeriksaan dokumen file Dokumen rekrutmen Februari 2024 Pengelola Renbud
kepegawaian dan rencana sudah lengkap sesuai pin
kebutuhan staf sesuai analisis a) hingga c)
yang telah dibuat

Pembuatan regulasi baru Terdapat regulasi yang Desember 2023 KTU

mengatur tentang
penetapan kompetensi dan
kewenangan PPA sesuai
dengan kebutuhan pasien

Memeriksa file kepegawaian File kepegawaian telah Desember 2023 Bagian kepegawaian
yang belum lengkap tersusun sesuai standar
yang dibuat
Pengumpulan dokumen yang File kepegawaian lengkap Desember 2023 Bagian kepegawaian
belum ada untuk dimasukkan ke
dalam fille kepegawaian

Pelaksanaan orientasi umum dan Bukti orientasi staf Desember 2023 Bagian diklat
khusus sesuai ketentuan bagi staf lengkap dalam file
yang baru masuk kepegawaian

Telaah regulasi dan sosialisasi Pelaksanaan orientasi bagi Desember 2023 KTU
tentang orientasi staf baru seluruh staf secara merata

Telaah regulasi dan sosialisasi Pelaksanaan orientasi bagi Desember 2023 KTU
tentang orientasi staf baru seluruh staf secara merata
Revisi berkas TNA dan program Pembaruan kebutuhan Januari 2024 Bagian diklat
dilat yang sudah dibuat pendidikan staf sesuai
dengan poin a) sampai h)
Kredensial langsung oleh Pembaruan data kredensial Desember 2023 Ketua Sub Komite
pemberi kewenangan klinis dokter yang memiliki Kredensial
tambahan kompetensi subspesialis
tambahan

Mengirimkan surat permohonan Terdapat bukti verifikasi Desember 2023 Ketua Sub Komite
verifikasi kemudian dan kredensial tambahan Kredensial
melaksanakan kredensial sesuai bagi dokter konsultan
dengan kompetensi tambahan
yang dimiliki

Mengirimkan surat permohonan Terdapat bukti verifikasi Desember 2023 Ketua Sub Komite
verifikasi kemudian dan kredensial tambahan Kredensial
melaksanakan kredensial sesuai bagi dokter konsultan
dengan kompetensi tambahan
yang dimiliki

Mengirim surat permohonan Terdapat verifikasi ijazah Januari 2024 Bagian kepegawaian
verifikasi kepada institusi yang dari institusi yang
mengeluarkan ijazah mengeluarkan ijazah
Penggantian formulir dan Formulir penilaian telah Desember 2023 Ketua Komite
penilaian kinerja kembali diperbarui dan memuat Keperawatan
penilaian terkait indikaot
mutu unit

Mengirim surat permohonan Terdapat verifikasi ijazah Januari 2024 Bagian kepegawaian
verifikasi kepada institusi yang dari institusi yang
mengeluarkan ijazah mengeluarkan ijazah

Pengumpulan data mutu dan IKP Terdapat dokumen proses Januari 2024 Ketua Komite Mutu
pelaksanaan ketika ada
temuan dalam peningkatan
mutu maupun IKP