NAMA :
NIK :
DESA :
KECAMATAN : ULUIWOI
NO NAMA ALAMAT PENYEBAB MISKIN EKSTRIM RENCANA TINDAK LANJUT TITIK KOORDINAT FOTO/ DOKUMENTAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2 …............................................................................. 2 …......................
.......................................................
NIP. ................................................