SELF ASSISMENT AKREDITASI

PUSKESMAS : __________________
BULAN : __________________

Bab II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( 8 S , 20 K , 96 EP )

HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2.1 Perencanaan 2.1.1. Perencanaan Pelayanan 1. Dilakukan
Puskesmas UKM Puskesmas identifikasi
disusun secara terpadu
kebutuhan &
harapan
masy(R,D,W)
2. Hasil Ident keb &
hrp masy dianalisis
bersma dgn LP & LS
(D,W)
3. Data capaian kinerja
pelayanan UKM
dianalisis(D,W)
4. Tersedia rencna
Usulan kegiatan
(RUK) UKM(D,W)
2.1.2 Perencanaan Pelayanan 5. Terdapat fasilitasi
UKM Pusk memuat kegiatan pemberdayaan
pemberdayaan masy masy yg dituangkan
dalam RUK dan
RPK…..(D,W)
6. Terdapat bukti
keterlibatan masy
dlm pemb masy
mulai dari prenc,
pelaks, perbaik &
eval utk mengatasi
mas kes(D,W)
7. Terdapat kegiatan
pemberdayaan
masy yg bersum ber
dari swadaya masy
& atas kontribsi
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
swasta(D,W)
8. Dilakukan evaluasi &
TL thd kegit pemb
masy(D)
2.1.3. RPK Pelayanan UKM 1. Tersedia RPK
terinte grasi lintas program tahunan UKM yg
terintegrasi….(R)
2. Tersedia RPK
bulanan utk
masing2 pelayanan
UKM(R)
3. Tersedia Kerangka
Acuan Kegiatan
(KAK) utk tiap
kegiatan dari
masing2 pelayanan
UKM(R)
4. Dilakukan evaluasi
thd renc pelaks yan
UKM berda sarkan
hasil
pemantauan(D,W)
5. Dilakukan
penyesuaian
rencana pelak
kegiatan Jika terjadi
perb renc pelaks yan
UKM berdsk hsl
pemantauan,
kebijakan atau
kondisi tertentu(D)
2.2 Penanggung 2.2.1. Penjadwalan pelaks 1. tersedia jadwal
Jawab UKM pelayn UKM disepakati bersama pelaks kegiatan
Koordinator dg memperh masukan ….. UKM yg disusun..
pelayanan& (D,W)
pelaksana kegiatan
UKM memastikan

Standart Kriteria
kemu dahan akses
sasaran & masy thd
pelaks yan UKM
2.2.2. PJ UKM, Koord pelay &
pelak kegit UKM memastik
akses sasarn & masy thd info
kegit UKM, akses utk
menyamp umpan balik &
keluhan
2.3 Penggerakan & 2.3.1. Dilakukan Komunikasi &
pelaksna an Koor dinasi dlm
pelayanan UKM penyelenggaraan UKM
dilaku kan dg Puskesmas
melibatk LP & LS
terkait
HASIL SELF ASSISMENT
Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2. Jadw pelaks keg
UKM dinformasikan
kpd sasaran masy,
kel masy , lP &
LS(D,W)
3. Tersedia bukti
penyamp info
perubahan jadw
jika..(D,W)
4. Hasil penyamp info
jadw pelaks kegiat
UKM di eva & di
tindak lanjuti (D,W)
5. Dilakukan penyamp
infomsi ttg kegiat
UKM pusk..(D,W)
6. Pelaks kegiatan
dilakuk dgn metode
& teknolg..(D,W)
7. Umpan balik &
keluhan dari masy ,
kel masy & sa
saran didentifikasi &
ditindak
lanjuti(D,W)
1. PJ UKM, koord pelay sk , sop komunikasi Bukti pelaksanaan
& pelaks kegiat UKM dn koordinasi komunikasi dan
pusk melakuk koordinasi
komunikasi & koord
kpd LP & LS terkait..
(D,W)
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2. Dilakuk eva & TL thd Ada evaluasi dari PJ
pelak komu….(D,W) ke PP
Tindak lanjut
evaluasi
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1. PJ UKM, Koord pelay, & 1. PJ UKM, melakuk
dilakskan dgn pelak keg UKM pusk bertangg pemb kpd koord
metode pembinaan jwb thd pencp tujuan, penc pelay & pelaks
scr berjenjang agar kinrja pelaks kegiat UKM & kegiat UKM secara
efisien & efektif… penggn sumber daya periodik(D,W)
2. PJ UKM , Koord pely,
& pelaks kegat UKM
pusk
mengidentifikasi &
menganalisis
permasalhn &
hambatn dlm pelaks
kegiat UKM(D,W)
3. PJ UKM, koord pelay
& pelaks kegit UKM
melaks TL utk
mengatsi maslah &
hambtn dlm pelks
UKM(D,W)
4. PJ UKM, koord pelay
& pelaks kegitn
UKM melaku eval &
TL thd hasil pelaks
pd EP 3(D,W)
2.5 Pelaksanaan 2.5.1. PJ UKM, Koord pelay, & 1. Dibentuk Tim pemb
pelayanan UKM pelak kegit UKM dgn Tim kel , tenaga
diperkuat dgn PIS- Pembina keluarga melaks administrsi & sur
PK pemetaan & intervensi veior dg uraian
kesehatan berdsrk permasln tugas yg jelas(R)
kel ses dg jadwl yg sudah
ditetapkn
2. Tim Pemb Kel
melakuk kunj kel &
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
intrvensi awal yg tlh
direnc mel proses
persiap, &
didokmentasik(D,W)
3. Tim Pem Kel melaku
perhit indek kel
sehat (IKS) pd tk
kel, RT, RW,
desa/kelurahn, &
pusk scr mannual
atau scr elektronik
(dg apikls Kel sehat.
(D)
4. Tim Pemb Kel
menyampkn infomsi
mas kes kpd ka
pusk , PJ UKM,
koord pelayn,&
pelaks keg UKM
uk\tk ber-sama2 utk
melakuk analisis
hasl kun kel(D,W)
5. Tim Pemb kel,
bersamaPJ UKM,
koord pely, & pela
ksana UKM
menyusun
intervensi lanjut pd
kel ses permaslhn
kes pd tkt kel(D,W)
6. PJ UKM mengkoord
pelaks intervensi
lanjut(D,W)
2.5.2. Intervensi lanjut 1. Tim pemb kel bers
ditujukan pd wil kerj pusk dg PJ UKM melakuk
berdasark permasln yg sdh analisis IKS awal &
dipetakn & dilaks terintegrasi pemetaan maslh di
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
dgn pely UKM pusk tiap tingkatan wil,
sbg dsr dlm
menyusn renc interv
lanjt scr terintg LP &
dpt melibatk LS
terkait(D,W)
2. Renc interv lanjt
dikomunikasik &
dikoordnskn dalam
lokmin bulanan &
lokmin tri
blnan(D,W)
3. Dilakanakan
intervesi lanjutan
sesuai dg renc yg
disusun(D,W)
4. PJ UKM pusk
berkoordinasi PJ
UKPP, PJ Jaringan, &
Jejaring pelay pusk
melaku perbaik
pelaks inter vensi
lanjtan yg
dilakukan(D,W)
5. Dilakukan eva & TL
perbaikn pd setiap
tahapn PIS-PK al mel
supervisi, laporan,
lokmin, & perte
muan2 penilaian
kinerja(D,W)
6. Koord pely & pelaks
kegiat UKM melaks
intervnsi lnjut dan
melapokn hasil yg
tlh dilaks kpd tim
pemb kel & senjut
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
nya dilakuk
pemutakiran /
update
dukumentasi(D,W)
2.5.3. Pelaksanaan Gerakan 1. Ditetapkan sasaran
Masyarakat Hidup Se- hat Germas dalam
(Germas) bagian intervensi pelaks kegiat UKM
lanjut dalam bentuk peren pusk oleh ka
serta masy thd maslah2 kes pusk(R)
2. Dilaks perenc pemb
Germas yg melibt lP
& LS terkait utk
mewujudkn
perubahan perilku
sasaran
Germas(D,O,W)
3. Dilakuk upaya
pelaks pemb
Germas yg
melibatkn LP & LS
terkait utk mewujdk
perub perilku sasr
G(D,W)
4. Dilakuk pemberdyan
masy , kel & individu
dlm mewjdk ger
masy hidup sehat yg
ditandai dg smkin
membaiknya IKS tk
kel & wil
terbentknya
UKBM(D,W)
5. Dilakukan eval & TL
thd pelaks pemb
Germas(D,W)
2.6 2.6.1. Cakupan & Pelaksanaan 1. Tercapainya
PENYELENGGARAAN UKM Esensial Promosi Indikator
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
UKM ESENSIAL Kesehatan kinerja pelay
UKM Esens
Promosi Kes ses
yg diminta dlm
pokok
pikiran(R,D)
2. Dilaks upaya2
promotif &
preventif utk
mencpai kinrj yan
UKM esens Promkes
yg sdh tercantm dlm
RPK(D,W,O)
3. Dilakuk pemant &
penilaian sert TL scr
periodik&
berkesinambungan
thd cap ind & up yg
tlh dilk(D,W,O)
4. Disusun renc TL
berdasrk hsl pemant
& penil yg terintegr
ke dlm RUK(D,W)
5. Dilaks penct &
pelapr ses dg
prosedur yg tl
ditetp(D,W,O)
2.6.2. Cakupan dan pelaksanaan 1. Tercapainya
UKM Esensial Kesehatan indikator Kinerja
Lingkungan pelayanan UKM
Keshatan
Limgkungan (R,D)
2. Dilakukan upaya
promotif dan
preventif utk
mencapai kinerja
pely UKM esnsial
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
kesling sbgmn yg
sdh terctm dlm RPK
sesdg kebjk, prosd n
KA yg dite(D,W,O)
3. Dilakuk pemant n
penilan sert TL scr
perdik n ber-
kenamb yhd capaian
indktr n upy yg tlh
dilakuk(D,W,O)
4. Disusun rencana
tindak lanjut
berdasark hsl
pemant n penilaian
yg terintgrs ke dlm
RUK(D,W,O)
5. Dilakukan
Pencatatan n
pelaporan ses dg
prosedr yg tlh
ditetapkn
2.6.3. Cakupan dan pelaksanaan 1. Tercapainya
UKM esensial Kesehatan Indikator Kinerja
Keluarga pelayn UKM Esensial
kesehatan
keluarga(R,D)
2. Dilakukan upaya2
promotif n preventif
utk menc kinerja
pelay UKM esen
kesgs sbgmn pokok
pik…..(D,W,O)
3. 3. Dilaksanakan
pemantauan dan
penilaian serta TL
secara periodik n
berkesinambungan
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
yhd capaian(D,W,O)
4. Disusun rencana
tindak lanjut
berdsark hsl pemnt
penilain yg terintgrs
ke dlm RUK
5. Dilaksnakn
pencatatan dn
pelaporan ses dg
prsdur(D,W,O)
2.6.4. Cakupan dan pelaksanaan 1. Tercapainya
UKM Esensial Gizi Indikator kinerja
pelayanan UKM
Esensial Gizi(R,D)
2. Dilaksanakan
upaya2 promotif n
preventif utk
mencapai kinerja
pelayan UKM
esensisl gizi sbgmn
pokok pikiran yg sdh
terctm di dlm RPK
ses dg kebjk prosedr
n KAK yg tlh
ditetapkan(D,O,W)
3. Dilakuk pemant &
penilaian serta TL
scr periodk&
berkesinbngn thd
capaian indktr n upy
yg tlh dilk(D,O,W)
4. Disusun Rencana TL
berdsrk hsl pemant
n penilan yg
terintgr ke dlm
RUK(D,O,W)
5. Dilaksanakan
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
pencatatan n
pelaporan ses
prosedr..(D,O,W)
2.6.5. Cakupan dan Pelaksanaan 1. Tercapainya
UKM Esensial Pencegahan dan Indikator kinerj
Peng dalian Penyakit pelay UKM esensial
pencegahan dan
pengendalian
penyakit(R,D)
2. Dilaksanakan
upaya2 promotif n
preventif utk
mencapai kinerja
pelay UKM esesil
pencegahan n
pengendlan
penyakit sbgmn …....
(DOW)
3. Dilakuk pemantauan
n penilan srt TL scr
periodik n
berkesnmbngn thd
capaian indik n up
yg tl dilkan(DOW)
4. Disusun Rencana TL
berdskn hsl pemant
n penilan..(DOW)
5. Dilaksanakan
pencatatan n
pelaporan ses
prosdr...(DOW)
2.7 UKM 2.7.1. Cakupan dan 1. Ditetapkan jenis2
PENGEMBANGAN pelaksanaan UKM pelayanan UKM
Pengembangan pengembangan
sesuai dgn hasil
analisa(R)
2. Tercapainya
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
indikator kinerja
pelay UKM
pengemb(R,D)
(lihat KMP 1.8.1,
UKM 2.9.5 )
3. Dilakuk upaya2
promotif n preventif
utk mencapai
kinerja pelayanan
UKM pengembngn
(D,W,O)
4. Dilakukan
pemantauan n
penilaian serta TL
secr periodik n
berkesinamb thd
cap indik n upy yg
tlh di(D,W,O)
5. Dilaks pencatatan n
pelaporan ses pros
yg tlh dittpk(D,W,O)
2.8 Pengawasan, 2.8.1. Kepala Pusk n PJ UKM 1. PJ UKM menyusun
Pengendalian pusk melakuk Suvervisi utk kerangka acuan dan
dan Penilaian mengen dalikan pelaks pelay jadwal su pervisi
Kinerja pelay UKM pusk secara periodik pelaks pelay UKM
UKM Pusk dilakukan Puskesmas(R, D)
dgn
menggunakan
Indikator
Kinerja pelayanan
UKM
2. Kerangka Acuan dan
jadwl Supervisi
pelaks pelay UKM
pusk di informasikan
kpd koordinator
pelay dan pelaksana
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
kegiatan UKM(D,W)
3. Koordinator pelay n
pelaksana kegiatan
UKM pusk
melaksanakan
analisis mandiri thd
proses pelaksa
kegiat UKM pusk
sebelum suvervisi
dilakukn(D,W)
4. Ka Puskesmas n PJ
UKM pusk
melakukan supervisi
ses dgn Kerangka
Acuan kegiatan
supervisi n
jadwl(D,W)
5. Ka Pusk n PJ UKM
pusk menyampaikan
hasil super- visi kpd
koordinator pelay n
pelaksna
kegitn(D,W)
6. Koordinatr pelay n
pelaks keg UKM
menindaklanjut
hasil supervisi dgn
tindakan perbaikan
sesuai dgn
permasalahan yg di
temukan
2.8.2. Penanggung jawab UKM 1. Dilakuk pemant
wajib melakukan Pemantauan kesesuaian pelaksan
dalam dalam upaya keg thd KA n jadwal
pelaksanaan kegi atan UKM keg pelay
ses dgn jadw yg sdh disusun UKM(D,W)
agar dpt mengambil langkah TL

Standart Kriteria
utk perbaikan
2.8.3. Ka pusk n PJ UKM
malakuk Upaya perbaikan thd
hsl penilaian capaian kinerja
HASIL SELF ASSISMENT
Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
2. Dilakuk
pembahasan thd hsl
pemant n hsl
capaian keg pely
UKM oleh ka pusk,
PJ UKM pusk,
koordntor pelay
UKM n pelaksana
keg UKM dlm lok
min blnan n lokmin
tri bulanan (D,W)
3. PJ UKM, koordinator
pelay n pelaksana
melakukan tindak
lanjut perbaikan
berdasark hsl
pemantauan(D,W)
4. Ka pusk, n PJ UKM
bersama LP n LS
terkait melakuk
penyesuaian renc
kegiatan berdasrkn
hasil perbaik n dgn
tetap mempertibkn
keb n harap masy n
sasar(D,W)
5. PJ UKM
menginformasikan
penyesuaian renc
keg kpd koordntr
pel, pelaksn kegt ,
sasaran keg, LP n
LS(D,W)
1. Ditetapkan indikator
kinerja pelay
UKM(R)
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
pely UKM
2. Koordnator pely n
pelaks keg UKM
melakukan pe
ngumpulan data
capaian indikator
kinerja pelay UKM
ses dgn periodisasi
pengumpuln yg tlh
ditapk(D,W)
3. PJ UKM n Koordntor
pely sert pelaksana
keg melaku kan
pembahasan thd
capaian kinerja
bersama dg LP(D,W)
4. Disusun Rencana
Tindak Lanjut
berdasarkn hasil
pembahasan
capaian kinerja
pelay UKM(D)
5. Dilakukan pelaporan
data capaian kinerja
beserta kegiatan
UKM kpd Din Kes
Daerah kab/kota(D)
6. Ada bukti umpan
balik (feedback) dari
Dinkes kab/kota thd
lap upay perbaik
capaian kinerj pel
UKM pusk secara
periodik(D)
7. dilakuk Tindak lanjut
thd umpan balik dari
Din kes kab/kota(D)

Standart Kriteria
2.8.4. Penilaian Kinerja thd
penyele nggaraan UKM
dilaksnkn scr periodik utk
menujukn akunta bilitas dlm
penglolaan pel UKM
HASIL SELF ASSISMENT
Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
1. Ka Pusk , PJ UKM,
Koord pelay n pelaks
keg UKM melakuk
pembahasan
penilaian kinerja
paling sedi kit dua
kali setahun(D,W)
2. Disusun Renc Tindak
Lanjut thd hsl
pembhsan peni
laian kinerja pelay
UKM(D,W)
3. Hasil penilaian
kinerja dilaporkan
kpd Dinkes kab/(D)
4. Ada bukti umpan
Balik ( feedback)
dari dinkes kab kota
thd lap hasl penilan
kinej pelay(D)
5. Hasil Umpan Balik
(feedback) dari
dinkes kab/kota
ditindaklanjuti(D)
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
 HASIL SELF ASSISMENT
Standart Kriteria Elemen penilaian Keterangan
Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi