Instrumen RDOWS BAB 2 UKM

BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
         
KRITERIA  Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN WAWANCARA
2.1.1.
EP 1   Ada SK tentang jenis layanan, SOP  dan  KAK Identifikasi  Ada rekam bukti  telah dilakukan  identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat (diku  
Kebutuhan dan  Harapan Masyarakat mpulkan dari berbagai  sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-  MMD dll atau sesuai 
Dilakukan  identifikasi kebutuhan  dan harapan  masyarakat, kelompok masy SOP atau KAK) ,  Ada hasil identifikasi, diolah dan  dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
arakat,  keluarga  dan individu yang  merupakan sasaran  pelayanan UKM se
suai dengan kebijakan dan  prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))

EP 2     Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada  rekam bukti pembahasan secara Lintas  Program /  PJ Program dan Koord  Pelayanan, ten

Lintas sektor (GAUN), Ada  Hasil analisa KH Masyarakat, Ada  Kegiatan yg perlu difas tang proses  kegiatan untk  mengidenti
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat  dianalisis  bersama  de ilitasi oleh  Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di  RUK)) fikasi KH
ngan  lintas  program dan lintas sektor sebagai bahan untuk  pembahasan dal
am menyusun rencana kegiatan  UKM. (D,W)

EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas  dianalisis  bersama  lintas 
  Ada data capaian kinerja UKM, ada   hasil analisis  (Sesuai SOP atau KAK atau  PMK 4 Koord Pelayanan, tentang  proses olah d
4/2016)  serta bukti pendukung  proses(Dokumen Monev capaian  kinerja dan GAUN) ata dan analisa  data, terkait bahan  peren
program  dan  lintas  sektor dengan memperhatikan hasil  pelaksanaan  PIS  P
canaan
K  sebagai  bahan  untuk  pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan  yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

EP 4     Tersedia RUK PUSKESMAS yang  didalamnya ada RUK UKM (Sesuai  tahun atau sikl PJ Program dan Koord  Pelayanan, ten

us perencanaan N dan  N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH  masyarakat, hasil anali tang proses  penyusunan RUK masing 
Tersedia  Rencana  Usulan  Kegiatan  (RUK)  UKM  yang  disusun  secara  ter sa kinerja  pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.  Ada rekam bukti proses  masing  Pelayanan
padu  berbasis  wilayah  kerja  Puskesmas  berdasarkan  hasil  analisis  kebutuh penyusunan  RUK (GAUN)
an  dan  harapan  masyarakat,  hasil  pembahasan analisis data capaian  kinerj
a  pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil  pelaksanaan kegiatan PIS P
K (D,W)

Jumlah        
         
KRITERIA         
2.1.2.
EP 1 PJ UKM, Koord Pelayanan,
Ada SK dan SOP tentang  Pemberdayaan Masyarakat (  1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan  fasilitasi pemberdayaan masyarakat  (tahun be
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan  masyarakat yang dituangkan dala
ada di  slide PDF) rjalan sesuai siklus  perencanaan ) ..tentang kegiatan  pemberday
m RUK dan  RPK  Puskesmas  dan  sudah  disepakati  bersama  masyarakat s
2.Ada rekam bukti proses penyusunan  (DAUN/GAUN) aan
esuai dengan kebijakan dan  prosedur  yang telah ditetapkan. (D, W)

EP 2     1. Ada rekam bukti keterlibatan  Masyarakat dalam kegiatan  pemberdayaan mulai pada   

P1, P2  hingga P3. ( keterlibatan dalam  perencanaan, dalam pelaksanaan,  dalam mone
 
v, dalam intervensi  masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg  benar). Lengkapi dengan GAUN,  Laporan Ke
 
giatan Lapangan, foto dll

Terdapat  bukti  keterlibatan  masyarakat  dalam  kegiatan  pemberdayaan  ma

syarakat  mulai  dari  perencanaan,  pelaksanaan,  perbaikan  dan  evaluasi untu
k mengatasi masalah kesehatan di  wilayahnya. (D.W)
EP 3     1. Ada Kegiatan UKBM,  2. Ada rekam  bukti peran swasta / swadaya  masyarakat dal  
am pelaksanaan  kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
 
3. Ada kontribusi pihak swasta /  swadaya masyarakat dalam pelaksa  pemberdayaan ( 
CSR)(tertuang dalam  RPK PKM ).
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat  dalam pelaksanaan pelayanan 
UKM  Puskesmas  yang  bersumber  dari  swadaya  masyarakat  dan  atau  kont
ribusi  swasta  yang  tertuang  dalam  rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W
)
EP 4     1.Ada data cakupan kegiatan, diolah  dan dianalisi, 2.  ada hasil evaluasi dan  rumusan   
RTL (tertulis) / GAUN dll  3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan  evaluasinya
 

Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut   terhadap  kegiatan pemberdayaan ma

syarakat. (D)
Jumlah        
         
KRITERIA 
2.1.3.
       
EP 1
Tersedia  Rencana  Pelaksanaan Kegiatan  (RPK)  tahunan UKM yang terint
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada  RPK Tahunan U    
KM, memuat kerangka  waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK  T
egrasi dalam Rencana  Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
ahunan masing-2 Pelayanan
Puskesmas  sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
 EP 2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing  pelayanan UKM yang disusun 
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK  Bulanan Pelaya Ada rekam bukti pembahasan RPK  bulanan tiap bulan dalam pra / minlok  
nan, memuat jadwal  kegiatan
setiap bulan  dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)

EP 3
Tersedia Kerangka  Acuan Kegiatan  (KAK) untuk  tiap  kegiatan  dari  masi
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan  RPK bulanan.    
ng-masing  Pelayanan  UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)

EP 4     1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan  kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil  mone PJ UKM, dan Koord.  Pelayanan… tentan

v 3. Ada analisa hasil monev dan  RTLnya, (PDSA)  3. Ada rekam bukti  proses evalua g proses  monitoring dan evaluasi  progra
  si (rapat/diskusi, dll) /  GAUN m

Dilakukan  evaluasi  terhadap  rencana  pelaksanaan  pelayanan  UKM  berdas

arkan  hasil  pemantauan (D.W)
EP 5
Jika  terjadi  perubahan  rencana  pelaksanaan  pelayanan UKM berdasarkan 
Ada Kebijakan tentang perubahan  rencana ??? (mungkin j 1. Ada rekam bukti pembahasan  perubahan rencana dan alasan  perubahan (GAUN), 2  
adi satu dengan  SK Perencanaan ) . Ada rekam bukti  Dokumen perubahan
hasil pemantauan,  kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan  penyesu
aian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.2.1
       
EP 1
Tersedia  jadwal  pelaksanaan  kegiatan  UKM  yang  disusun  berdasarkan  ha
  1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan  UKM (UKM esensial dan  Pengembangan)  
2.Ada rekam bukti kesepakatan /  proses penyusunan jadwal bersama  (GAUN)
sil  kesepakatan  dengan sasaran,  masyarakat,  kelompok  masyarakat, lintas 
program dan lintas sektor  terkait. (D,W)

EP 2     1. Ada rekam  bukti penyampaian  informasi jadwal pelaksanaan kegiatan  UKM (UK  

M esensial dan  Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan  (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM  diinformasikan kepada sasaran, masyara RW/RT dll. ;  3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP  Penyampaian Informasi
kat,  kelompok masyarakat, lintas program, dan  lintas sektor melalui media 
komunikasi yang  sudah ditetapkan (D, W).
EP 3     Ada rekam bukti penyampaian  informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal  pelaksa  
naan kegiatan UKM ( Papan  Informasi, GRUP WA, melalui Surat  dll)
Tersedia  bukti  penyampaian  informasi  perubahan jadwal jika terjadi perub
ahan jadwal  pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4     1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian  Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM  (kesesuaiann  
ya dengan SOP, KAK  maupun umpan balik audien), data bisa  berupa Quesioner umpa
 
n balik, notulen  hasil diskusi, Medsos dll.  2. Ada hasil /  rekapan evaluasi beserta RTL 
dan TL  nya sesuai masalah yang muncul.
 

Hasil penyampaian informasi jadwal  pelaksanaan  kegiatan  UKM  dievaluas

i  dan  ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah        
         
KRITERIA 
2.2.2
       
EP 1     1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,  tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal  kegiat  
an
Dilakukan  penyampaian  informasi  tentang  kegiatan UKM Puskesmas, mul 2.  Ada rekam bukti penyampaian  informasi ttg kegiatan UKM  kepada  sasaran, masy
ai dari tujuan,  pentahapan, dan jadwal kegiatan pada  kelompok masyarakat,  arakat, kelompok , LP dan  LS terkait (GAUN)
masyarakat, sasaran,  lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

EP 2     1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan  Kegiatan UKM yang dilaksanakan  dengan met  

ode/tehnologi yang sudah  dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)  yang dituangkan 
 
dalam KAK, SOP, dll  (GAUN, Laporan dll)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode  dan  teknologi  yang  dikenal  oleh  masyarakat  atau sasaran. (D,W)
EP 3     1. Ada rekam bukti kegiatan umpan  balik / keluhan / saran dari masyarakat  yang dipe  
roleh dari media yang  disediakan puskesmas( kotak saran,  hasil survei,Medsos/ WA,F
 
B dll,   2. Ada  Rekapan Umpan Balik / Identifikasi  Keluhan , 3.Umpan balik diidentif
ikasi,  dianalisa, dan di TL ( Papan  Pengumuman, Jawaban di Medsoso,  Surat dll)
 

 
 Umpan  balik/keluhan  dari  masyarakat,  kelompok masyarakat, dan sasaran 
diidentifikasi  dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah        
         
KRITERIA 
2.3.1
       
EP 1   1. Ada kebijakan / SK yang mengatur  tentang Koordinasi  1.  Ada rekam bukti pelaksanaan  kegiatan  koordinasi maupun  komunikasi UKM   
dan Komunikasi , 2.  Ada Pedoman / Panduan tentang  Koo baik UKM esensial  maupun pengembangan,    2.  Ada  data/catatan/informasi dari 
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan  dan pelaksana kegiatan U rdinasi dan Komunikasi,  3. Ada  SOP ttg koordinasi dan k hasil  koordinasi / komunikasi (Surat,  Notulen, bukti  Konsultasi/Diskusi,  GRUP 
KM Puskesmas  melakukan  komunikasi  dan  koordinasi  kepada  lintas  pro omunikasi,  4.  Ada KAK pelaksanaan Kegiatan WA dll)
gram  dan  lintas  sektor  terkait  sesuai  kebijakan, panduan dan prosedur yan
g  ditetapkan. (D,W)

EP 2     1..Ada rekam bukti  hasil evaluasi  (pengisian form Evaluasi ) dan bukti  Tindak lanju  

tnya sesuai permasalahan  yang muncul selama komunikasi dan  koordinasi.
 

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan komunikasi d
an koordinasi yang  sudah dilaksanakan (D.W).
Jumlah        

         
KRITERIA 
2.4.1
       
EP 1     1.  Ada jadwal pembinaan yang  direncanakan oleh PJ UKM ke  koordinator d  
an pelaksana UKM
  2.  Tersedia bukti pembinaan PJ ke  koordinator dan pelaksana sesuai  jadwal yg te
lah dibuat (catatan  pembinaan, diskusi, rapat, presensi,  ceklist, foto, dll)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan  kepada koordinator pelayanan 
dan pelaksana  kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan  jadwal yang dise
pakati.(D,W)
EP 2     1.  Ada rekam bukti kegiatan monitoring  dengan menggunakan media yg  tersedia  (ce  
klist monitoring,  pembinaan, laporan, dll)
  2.  Ada data hasil monitoring,  diidentifikasi dan dianalisa  permasalahan / ha
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan  dan pelaksana kegiatan UK mbatan yang  ditemui.
M Puskesmas  mengidentifikasi                                       dan                                
       menganalisis  permasalahan dan hambatan dalam  pelaksanaan kegiatan U
KM, (D,W)
EP 3     1.  Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA  
/ PDSA, terhadap permasalahan yang  ditemukan.        Ada masalah yg  ditemukan    (
  P)                               Ada analisa  penyebab masalah (P)                     Ada rencana  so
lusi dan solusi terpilih(P)    Ada  Implementasi pelaksanaan solusi  terpilih  (D)   2. Ad
 
a rekam  Bukti  Tindak lanjut sesuai  permasalahan  (ada dokumentasi alat bukti misal
nya  bimbingan teknis, job training,  dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)
 

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UK

M  melaksanakan  tindak  lanjut  untuk  mengatasi  masalah  dan  hambatan dala
m pelaksanaan kegiatan  UKM.(D,W)
EP 4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan  dan pelaksana kegiatan UK   1. Ada rekam Bukti proses evaluasi (  DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg   
M melakukan  evaluasi  dan  tindaklanjut  terhadap  hasil  pelaksanaan  pada  ele dilakukan;  (S)          2. Ada rekam bukti  TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan.  (A)
men  penilaian  3  (tiga).  (D,W)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.5.1
       
EP 1   1.  Ada SK tentang pembentukan Tim  pembina keluarga     
, tenaga admin dan  surveior dengan uraian tugas yang jel
  as

Dibentuk  Tim  Pembina  Keluarga,  tenaga  administrasi  dan  surveior  dengan  u 2.  Ada Pedoman pelaksanaan PIS-PK
raian  tugas  yang jelas. (R)
3.  Ada SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-  PK sesuai 
Kebijakan dan Pedoman
 EP 2     1. Ada Rencana kunjungan dan  intervensi awal     2. Ada rekam  Bukti kunjungan kel  
uarga dan  intervensi awal  (Data kunjungan  rumah, Laporan, foto kegiatan, dll)    3. 
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan  keluarga dan intervensi awal ya Ada hasil kunjungan dan  didokumentasikan
ng telah  direncanakan  melalui  proses  persiapan,  dan  didokumentasikan. (D,
W)

EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan  Indeks  Keluarga  Sehat  (IKS
  1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa  
& Kecamatan           2. Data telah diinput  kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau  manu
)  pada  tingkat  keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan  Puskesmas  secara 
al
manual  atau  secara  elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi  masalah  kesehatan  kepada 
  1. Ada rekam bukti penyampaian  informasi masalah kesehatan  berdasarkan pendat  
aan PIS PK  (DAUN/GAUN)                                 2.Tersedia hasil  analisis bersama 
Kepala  Puskesmas,  Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan  dan  pela
atas hasil kunjungan  keluarga
ksana  kegiatan  UKM  untuk  bersama-  sama melakukan analisis hasil kunjung
an  keluarga. (D,W)

EP 5
Tim  Pembina  Keluarga  bersama  Penanggung  jawab  UKM,  koordinator  pela
  1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai  permasalahan keluarga                             2.Bu  
kti  proses penyusunan rencana Intervensi  Lanjut (DAUN/GAUN)
yanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  menyusun  intervensi  lanjut  kepada  kel
uarga  sesuai  permasalahan  kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)

EP 6
Ada rekam jejak/proses yang  membuktikan PJ UKM mengkoordinir  pelaksanaan 
Intervensi lanjut sesuai  rencana di EP sebelumnya.  (DAUN/GAUN jika Rapat 
Penanggung      jawab                         UKM                         mengkoordinir  pela koordinasi PIS  PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto  kegiatan, dll)
ksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.5.2
       

 
EP 1
Tim  pembina  keluarga  bersama  dengan  penanggung jawab UKM melakukan 
 
analisis IKS  awal  dan  pemetaan  masalah  di  tiap  tingkatan  wilayah,  sebagai 
dasar  dalam  menyusun  rencana  intervensi  lanjut  secara  terintegrasi  lintas  pr
ogram  dan  dapat  melibatkan  lintas  sektor terkait (D, W)
EP 2    
Rencana  intervensi  lanjut  dikomunikasikan  dan  dikoordinasikan  dalam  lokak
arya  mini  bulanan  dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3    
 
Dilaksanakan intervensi  lanjutan sesuai dengan  rencana yang disusun (D,W)
EP 4    
 
Penanggung jawab UKM Puskesmas  berkoordinasi  dengan Penanggung jawab 
UKPP,  Penanggung  jawab  Jaringan  dan  Jejaring  Pelayanan  Puskesmas  mela
kukan perbaikan  pelaksanaan intervensi lanjutan  yang  dilakukan  (D,W)
EP 5    
Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut  perbaikan  pada  setiap  tahapan  PIS  PK 
antara  lain melalui  supervisi,  laporan,  lokakarya  mini  dan  pertemuan-
1. Hasil analisis awal dan pemetaan  wilayah PIS PK                            2. Ada renca  
na  intervensi lanjut     3. Tersedia bukti  proses analisis dan pemetaan dimaksud  (D
AUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut  sebagai  bahan yang akan di sampaikan   2. Bukti  di  
komunikasikan dan dikoordinasikan  Minilokakarya (DAUN/GAUN) ----jelas  tdk 
perlu contoh     3. Bukti  dikomunikasikan dan dikoordinasikan  Tribulanan dengan 
LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis  intervensi lanjut yang dibutuhkan  sesuai renc  
ana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,  Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan 
dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :  rapat, diskusi, turun bersama ke  lapangan, dl  
l  (DAUN/GAUN)    2. Bukti  koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat,  diskusi, turun 
bersama ke lapangan, dll  (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi  dengan Pj Jejaring : 
rapat, diskusi, turun  bersama ke lapangan, dll   (DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,  monitoring, laporan kegiatan sebagai  bahan ev  
aluasi dan RTL   2. Hasil  evaluasi dan tindak lanjut perbaikan  (dokumen, laporan 
evaluasi dll)    3.  Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan  tindak lanjut perbaikan (
laporan,  dll)—DAUN/GAUN ---dianggap jelas  tidak perlu contoh
 pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
EP 6
Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM melaksanakan intervens
  1.  Ada Laporan hasil intervensi lanjut
2.  Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK
 
i lanjut dan  melaporkan  hasil  yang  telah  dilaksanakan  kepada  tim  pembina 
keluarga  dan  selanjutnya  dilakukan pemuktahiran/update  dokumentasi.  (D, 
W)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.5.3
       
EP 1        
  1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan  Germas ( terma
suk didalamnya
Ditetapkannya sasaran Germas dalam  pelaksanaan  kegiatan  UKM Puskesmas  penetapan sasaran Germas ),  2. Ada  Pedoman Penyeleng
oleh  Kepala Puskesmas. (R) garaan Germas,  3.  Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan,  4. A
da  KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
EP 2     1. Ada RUK yang didalamnya terdapat  rencana pembinaan Germas                         
                 2.  Tersedia bukti proses penyusunan  perencanaan Germas (DAUN/
Dilaksanakan  perencanaan  pembinaan  Germas  secara  terintegrasi  dalam  kegi GAUN)
atan  UKM  Puskesmas. (D,O,W)
EP 3     1. Ada rekam bukti Pelaksanaan  pembinaan Germas sesuai dengan  rencana  (rapa  
t/pertemuan ---  DAUN/GAUN,   kunjungan  lapangan,penyuluhan dll –Laporan 
  kegiatan, foto, dll)     2. Ada bukti  keterlibatan  Lintas Program  dan atau  Lintas S
ektor
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan  Germas yang melibatkan lintas prog
ram dan  lintas sektor terkait untuk mewujudkan  perubahan perilaku sasaran 
Germas. (D,W)
EP 4
Dilakukan pemberdayaan  masyarakat, keluarga  dan individu dalam mewujudk
  1. Ada bukti keterlibatan masyarakat  dalam pelaksanaan Germas,  2.   Ada  upaya   
update data,  3.  Ada  peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan  UKBM,
an gerakan  masyarakat  hidup  sehat  yang  ditandai  dengan  semakin  membaik
nya  IKS  tingkat  keluarga  dan  wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)

EP 5     1. Ada data capaian, hasil monitoring,  supervisi serta hasil evaluasi dan tindak  lanj  

ut               2. Ada rekam  bukti kegiatan  evaluasi pelaksanaan kegiatan dan  tindak 
 
lanjutnya
   (DAUN/GAUN, laporan kunjungan  lapangan, dll)

Dilakukan  evaluasi  dan  tindak  lanjut  terhadap  pelaksanaan  pembinaan  gerak

an  masyarakat  hidup sehat. (D,W)
Jumlah        

         
KRITERIA 
2.6.1
       
EP 1
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pro 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Promkes sesuai target (bulanan,  tigabulanan   
mosi Kesehatan(mencakup Indikator Kinerja  dan tahunan  
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM  esensial Promosi Kesehatan sesua Promkes) , 2. Ada hasil  pengolahan dan analisa data
i dengan yang  diminta dalam pokok pikiran. (R,D). 2.   Ada penetapan indikator kinerja  Promkes da
n targetnya,
  3. Ada  Program kerja Pelayanan Promosi
Kesehatan,  (sesuai RPK)  
4. Ada SOP-2  Kegiatan Pelayanan Promosi,   5
. Ada  KAK Kegiatan Promosi Kesehatan
EP 2
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja 
  1. Ada rencana kerja Promkes sesuai  RPK     2. Ada jadwal pelaksanaan  (Bulanan)    
    3. Tersedia bukti proses  pelaksanaan kegiatan Promkes sesuai  dengan rencana (
pelayanan  UKM  esensial Promosi  Kesehatan sebagaimana  pokok  pikiran,  yang 
DAUN/GAUN)
sudah  tercantum  di  dalam  RPK  sesuai  dengan  kebijakan,  prosedur  dan  kerang
ka acuan kegiatan yang telah ditetapkan  (D.W.O)

EP 3     1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pemantauan,  catatan pe  

laksanaan, dll)                                         2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil 
  monitoring kegiatan promkes. 4.
Disusun  rencana TL dan rekam bukti  pelaksanaan tindak lanjut
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b
erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan (D
.W.O)
EP 4     1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penilaian, ada  proses p  
enyusunannya (GAUN),  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan penilaian yang 
terintegrasi ke  dalam RUK. (D,W)
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dite
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan  
tapkan.  (D.W.O)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.6.2
       
EP 1   1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Ke 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Kesling sesuai target (bulanan,  tigabulanan d  
sehatan Lingkungan an tahunan   2. Ada hasil  pengolahan dan analisa data
 
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) ,
 

2.   Ada penetapan indikator kinerja  Kesling dan t
 
argetnya,  3. Ada Program  kerja Pelayanan Kesling, 
(sesuai RPK)
Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  esensial Kesehatan Lingkungan 
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan  Kesling,   5. 
(R.D)
Ada KAK Kegiatan Kesling
EP 2
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja 
  1.  Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK  
2.  Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
pelayanan  UKM  esensial  Kesehatan  Lingkungan  sebagaimana  pokok  pikiran,  3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  kegiatan Kesling sesuai dengan rencana  (DAU
yang  sudah  tercantum di dalam RPK sesuai dengan  kebijakan, prosedur  dan  ke N/GAUN)
rangka  acuan  kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3     1.Ada rencana atau jadwal pemantauan  sesuai RPK , 2 . Ada rekam  bukti proses  pem  

antauan dan penilaian  (Ceklist  pemantauan, catatan pelaksanaan, dll)  capaian indikat
  or , 3 Ada hasil  monitoring,  4.  Ada analisa hasil  monitoring kegiatan Kesling.

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b

erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan (D
.W.O)
 EP 4     1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penilaian, ada  proses pe  
nyusunannya(GAUN), ,  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan penilaian yang 
terintegrasi ke  dalam RUK (D.W.O)
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan prosedur yang telah ditet
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
 
apkan (D.W.O)
Jumlah        
         
KRITERIA 
2.6.3
       
EP 1   1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Ke 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Kesehatan Keluarga sesuai target  (bulanan, tig  
sehatan Keluarga abulanan dan tahunan ) 2.  Ada hasil pengolahan dan analisa data
 
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan  Keluarga) ,  
2.  Ada penetapan/SK  indikator kinerja Kesga dan 
 
targetnya,

  3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,  (sesuai RP
K)   4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga,   5. Ada KAK Kegiatan  Kesga
Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  Esensial Kesehatan Keluarga (
R.D)

EP 2
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja 
  1.  Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK
 
2.  Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
pelayanan  UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana  pokok  pikiran,  yang  3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  kegiatan Kesga sesuai dengan rencana  (DA
sudah  tercantum  di  dalam  RPK  sesuai  dengan  kebijakan,  prosedur  dan  kerang UN/GAUN)
ka acuan kegiatan yang telah ditetapkan  (D.W.O)

EP 3     1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pemantauan,  catatan   

pelaksanaan, dll)                                       2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa h
  asil  monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun  rencana TL dan rekam bukti  pelaksana
an tindak lanjut
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b
erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan. (
D.W.O)
EP 4     1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penilaian , ada  prose  
s penyusunannya( GAUN) , 2. Ada  RTL nya
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan penilaian yang 
terintegrasi ke  dalam RUK
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dite
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan  
tapkan.  (D.W.O)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.6.4
       
EP 1   1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pela 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,  tiga  
yanan Gizi (mencakup  Indikator Kinerja elayanan G bulanan dan tahunan   2. Ada hasil  pengolahan dan analisa data
 
izi) ,   2.  Ada penetapan indikator kinerja Gizi  dan t
argetnya,  3. Ada Program kerja  Pelayanan Pelayana
 
n Gizi,  (sesuai RPK)

 
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,

Tercapainya  indikator  kinerja  pelayanan  UKM  esensial Gizi. (R.D) 5. Ada KAK Kegiatan Gizi

EP 2     1. Ada rencana kerja Pelayanan  Gizi  sesuai RPK     2. Ada jadwal pelaksanaan  (Bu  
lanan)                     3. Tersedia bukti proses  pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi  s
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja  esuai dengan rencana  (DAUN/GAUN)
pelayanan  UKM  esensial  Gizi  sebagaimana  pokok  pikiran,  yang  sudah  tercant
um  di  dalam  RPK  sesuai  dengan kebijakan, prosedur dan  kerangka  acuan kegi
atan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3     1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pemantauan,  catatan   

pelaksanaan, dll)                                       2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa h
  asil  monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.  Disusun  rencana TL dan rekam bukti 
pelaksanaan tindak lanjut
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b
erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan (D
.W.O)
 EP 4     1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penilaian , ada  proses   
penyusunannya (GAUN ),  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan penilaian yang 
terintegrasi ke  dalam RUK (D.W.O)
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dite
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan  
tapkan.  (D.W.O)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.6.5
       
EP 1   1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pela 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,  tiga  
yanan P2Pi (mencakup  Indikator Kinerja pelayanan  bulanan dan tahunan   2. Ada hasil  pengolahan dan analisa data
 
P2P) ,  2.  Ada penetapan indikator kinerja P2Pi  da
n targetnya,  3. Ada Program kerja  PelayananP2P,  (
 
sesuai RPK)  4. Ada  SOP-2 Kegiatan 

  PelayananP2P,   5. Ada

KAK Kegiatan P2P
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM  esensial Pencegahan dan Pengen
dalian  Penyakit. (R.D)
EP 2
Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja 
  1. Ada rencana kerja Pelayanan  P2P  sesuai RPK     2. Ada jadwal pelaksanaan  (Bul  
anan)                     3. Tersedia bukti proses  pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2P  se
pelayanan  UKM  esensial  Pencegahan  dan  Pengendalian  Penyakit  sebagaimana 
suai dengan rencana  (DAUN/GAUN)
pokok  pikiran,  yang  sudah  tercantum  di  dalam  RPK  sesuai  dengan  kebijakan, 
prosedur  dan  kerangka  acuan  kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

EP 3     1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pemantauan,  catatan   

pelaksanaan, dll)                                2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil 
  monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4.  Disusun  rencana TL dan rekam bukti  pelak
sanaan tindak lanjut
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b
erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan. (
D.W.O)
EP 4     1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai  hasil pemantauan dan penilaian, ada  proses   
penyusunannya (GAUN),  2. Ada  RTL nya.
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil  pemantauan dan penilaian yang 
terintegrasi ke  dalam RUK (D.W.O)
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dite
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan  
tapkan.  (D.W.O)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.7.1
       
EP 1   SK penetapan jenis pelayanan UKM  Pengembanga Tersedia bukti proses penyusunan,  pemilihan dan penetapan jenis layanan  UKM P  
n.(tertuang dalam RUK ) engembangan (DAUN/GAUN, dll)
Ditetapkan    jenis    -    jenis    pelayanan    UKM  Pengembangan sesuai dengan 
hasil analisa. (R)
EP 2   1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan  kegiatan Pel 1. Ada data capaian Indikator Kinerja  Pelayanan UKM Pengembangan  sesuai  targ  
ayanan UKM et (bulanan, tigabulanan dan  tahunan   2. Ada hasil pengolahan dan  analisa data
 
Pengembangan (mencakup Indikator  Kinerja Pelaya
nan P2P) ,   2.  Ada  penetapan indikator kinerja UK
 
M  Pengembangan dan targetnya,  3. Ada  Program k

  erja kegiatan Pelayanan UKM  Pengembangan,  (sesu

ai RPK)   4. Ada  SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM 
  Pengembangan ,   5. Ada KAK Kegiatan  UKM Peng
embangan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM  Pengembangan.  (R,D)  (lihat  juga 

KMP  1.8.1,  UKM 2.9.5)
EP 3     1. Ada rencana kerja Pelayanan  UKM  Pengembangan  sesuai RPK     2. Ada  jadw  
al pelaksanaan (Bulanan)                               3.  Tersedia bukti proses pelaksanaan 
  kegiatan Pelayanan UKM  Pengembangan sesuai dengan rencana  (DAUN/GAUN)

Dilaksanakan  upaya-upaya  promotif  dan  preventif  untuk  mencapai  kinerja 

pelayanan  UKM  Pengembangan  sebagaimana  pokok  pikiran (D.W.O)

EP 4     1.Ada rekam  bukti proses pemantauan  dan penilaian (Ceklist pemantauan,  catatan   

pelaksanaan, dll)                                2 Ada hasil  monitoring,  3.  Ada analisa hasil 
 
monitoring kegiatan Pelayanan UKM  Pengembangan. 4. Disusun  rencana TL  dan 
rekam bukti pelaksanaan tindak  lanjut
 
 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta  tindak  lanjut  secara  periodik  dan  b
erkesinambungan  terhadap  capaian  indikator  dan upaya yang telah dilakukan. (
D.W.O)
EP 5
Dilaksanakan  pencatatan  dan  pelaporan  sesuai  dengan  prosedur  yang  telah  dite
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
 
tapkan.  (D.W.O)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.8.1
       
EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka  acuan  dan  jadwal  supervisi  pela
1. Ada Program kerja Monitoring dan  supervisi pel 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj  UKM     2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM  
aksanaan pelayanan UKM  Puskesmas,  2. Ada KA
ksanaan  pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
K.
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi  pelaksanaan  pelayanan  UKM  Puskesmas 
  1. Ada Jadwal Supervisi  2.   Ada format  supervisi / ceklis dsb,   3. Ada rekam  buk  
ti  proses penyampaian informasi  KAK dan jadwal supervisi,
diinformasikan kepada koordinator pelayanan  dan pelaksana kegiatan UKM . (D.
W)

EP 3     1.  Ada data dan informasi yang telah  dikumpulkan oleh masing masing  koordin Pengisian data pelaksanaan  kegiatan secara m

ator dan pelaksana kegiatan andiri  masing-masing koordinator  dan 
 
2.  Tersedia hasil analisis pelaksanaan  kegiatan secara mandiri masing-masing  pelaksana UKM
koordinator dan pelaksana UKM,  3.  Ada Rencana yg akan dilakukan dalam  super
 
visi

Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM Puskesmas melaksanakan 

analisis mandiri  terhadap  proses  pelaksanaan  kegiatan  UKM  Puskesmas sebel
um supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4     1. Ada KAK Supervisi Pj UKM     2. Ada  Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas  
3. Ada Jadwal Supervisi  Pj UKM     4.  Tersedia bukti proses pelaksanaan  super
Kepala visi sesuai jadwal dan KAK
Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM  Puskesmas  melakukan  supervisi  sesua
i  dengan  kerangka  acuan  kegiatan  supervisi  dan  jadwal  yang disusun. (D,W)
EP 5     1. Data hasil supervisi Kapus   2. Data  hasil supervisi Pj UKM  3.  Ada rekam  Buk  
ti penyampaian Data hasil supervisi
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  Puskesmas menyampaikan hasi / umpan balik  hasil supervisi, 4. Ada  rekomendasi perbaikan
l  supervisi  kepada  Koordinator  pelayanan  dan  pelaksanan  kegiatan (D,W)
 

EP 6     1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti  dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM  yang   

perlu ditindaklanjuti koordinator  dan pelaksana UKM  ( rekomendasi  hasil supervisi
 
)              2. Ada rekam Bukti  telah dilakukan tindak lanjut sesuai  hasil supervisi Ka
pus dan PJ UKM
 

Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  menindaklanjuti  hasil  su

pervisi  dengan  tindakan perbaikan sesuai dengan  permasalahan yang ditemukan
. (D,W)
Jumlah        
         
KRITERIA 
2.8.2
       
EP 1     1.Ada jadwal dan pemantauan yang  direncanakan oleh PJ UKM.  
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang  akan di pantau.   3.Tersedia bukti  pelaksanaan 
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan  kegiatan  terhadap  kerangka  acu pemantauan sesuai jadwal
an  dan  jadwal  kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
/ KAK
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap  hasil  pemantauan  dan  hasil  capaian  kegiatan 
  1. Ada data hasil pemantauan  pelaksanaan kegiatan UKM     2.  Data  diolah dan dian  
alisa,   3.  Tersedia  rekam Bukti pembahasan melalui  Minilokakarya / pra minlok  (G
pelayanan  UKM  oleh  Kepala  Puskesmas,  Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas
AUN),  4.  Ada rekomendasi perbaikan
,  koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  dalam  lokakarya  mini 
bulanan  dan  lokakarya mini triwulan. (D,W)

EP 3
Penanggung  jawab  UKM  Puskesmas,  koordinator pelayanan dan pelaksana  me
  1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan dan pemantauan    (sesuai  rekom  
endasi)        2. Tersedia bukti  pelaksanaan tidak lanjut
lakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan  hasil pemantauan. (D,W)
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM  bersama Lintas Program dan L
  1.Ada penyesuaian rencana (jika  diperlukan)  
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika  ada penyesuaian rencana (diskusi,  rapat, dll)
intas Sektor  terkait  melakukan  penyesuaian  rencana  kegiatan  berdasarkan  hasi
l  perbaikan  dan  dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan  dan harapan masy
arakat atau sasaran.(D,W)

EP 5     1.Ada jadwal baru atau penyesuaian  rencana kegiatan yang akan di  kordinasikan   

(jika diperlukan)
Penanggung jawab UKM Puskesmas  menginformasikan  penyesuaian  rencana  k 2.  Tersedia bukti koordinasi terhadap  penyesuaian rencana dengan  koordinator, pela
egiatan  kepada  koordinator  pelayanan,  pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, li ksana, sasaran, LP dan  LS
ntas  program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Jumlah        
         
KRITERIA 
2.8.3
       
EP 1   1. Ada SK penetapan Indikator kinerja  UKM    Bisa     
jadi satu dengan SK Payung  ttg Pengawasan Pengen
  dalian dan  Penilaian Kinerja  (lihat 1.5.1.1-2)

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
EP 2
Koordinator  pelayanan  dan  pelaksana  kegiatan  UKM  melakukan  pengumpulan 
  Tersedia data capaian pelayanan UKM  (periode - sesuai kebijakan puskesmas)  oleh   
koordinator dan pelaksana  kegiatan (bulanan, tigabulanan dan  tahunan)
data  capaian  indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan  periodisasi pengu
mpulan yang telah ditetapkan.  (D,W)

EP 3
Penanggung  Jawab  UKM  dan  Koordinator  pelayanan serta  pelaksana kegiatan 
  1.  Ada rekam bukti pertemuan  pembahasan hasil kinerja  ( pra minlok /  minlok),  2. A  
da hasil pembahasan (  analisa data capaian dan RTL nya ),
melakukan  pembahasan terhadap capaian kinerja bersama  dengan lintas progra
m. (D,W)

EP 4     1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan capaian kinerja UKM  2.Tersedi  

a bukti proses penyusunan RTL  nya (GAUN)
Disusun rencana tindaklanjut  berdasarkan  hasil  pembahasan capaian kinerja pela
yanan UKM.  (D,W)
EP 5     1.Ada bukti pelaporan kinerja yang  dikirim ke Dinkes (periode laporan  sesuai keb  
ijakan masing-masing  daerah)    2.  BuktI pengiriman  pelaporan kinerja (bisa 
  terpisah, bisa  bersama dengan semua kegiatan  puskesmas
 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja  beserta kegiatan UKM kepada Dinas 
Kesehatan  Daerah Kabupaten/Kota. (D)

EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback)  dari Dinas  Kesehatan  Daerah  Kabupaten/
  Ada umpan balik dari Dinkes terhadap  laporan yang dikirim  
kota  terhadap  laporan upaya perbaikan  capaian kinerja  pelayanan UKM Puskes
mas secara periodik. (D)

EP 7     1. Ada rekam bukti pembahasan hasil  feedback dari Dinas Kesehatan ( GAUN),  2.Ad  

a rencana tindak lanjut sesuai hasil  umpan balik dari Dinkes                                          
Dilakukan  tindak  lanjut  terhadap  umpan  balik  dari  Dinas  Kesehatan  Daerah   3.Tersedia  bukti tindak lanjut
Kabupaten/Kota.  (D)

Jumlah        
         

KRITERIA 
2.8.4
       
EP 1     1. Ada rekam bukti pertemuan  pembahasan hasil penilaian kinerja  secara periodi  
k sesuai dengan rencana  kerja( GAUN) ,   2. Ada hasil  pembahasan , analisa dan 
Kepala Puskesmas,  Penanggung Jawab UKM  ,  Koordinator  pelayanan  dan  pela RTL nya.
ksana  kegiatan  UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja  paling sedikit du
a kali setahun (D,W)
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil  pembahasan  penilaian  kinerja  pela
  1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil  pembahasan kinerja  2.Tersedia bukti  pros  
es penyusunan rencana tidak lanjut
yanan  UKM  (D,W).

EP 3     1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun  berjalan (siklus pelaporan)                          

           2.Ada  bukti pengiriman laporan kinerja  dimaksud
Hasil penilaian  kinerja dilaporkan  kepada  dinas  kesehatan daerah kabupaten/
kota (D)
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback)  dari Dinas  Kesehatan  Daerah  Kabupaten/   Ada umpan balik dari Dinas atas  laporan yang dikirim  
kota  terhadap  laporan  hasil  penilaian  kinerja  pelayanan  UKM  (D)
EP 5
Hasil umpan balik (feedback)  dari dinas  kesehatan   daerah                             kab
  1.Ada tindak lanjut atas umpan balik  dari Dinas atas laporan yang dikirim  
upaten/kota  ditindaklanjuti. (D)
2.  Tersedia bukti tindak lanjut

Jumlah