RENCANA TINDAK LANJUT

NAMA PUSKESMAS:

No Fakta dan
KRITERIA Elemen Penilaian
urut Analisis

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan
2.1.1 1
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat dianalisis bersama dengan
2 lintas program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan UKM. (D,W)

Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
3 memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)

Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
4
masyarakat, hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
2.1.2 1
bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat
2 mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
3
swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

4 terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan

(RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
2.1.3 1 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R)
 Tersedia RPK bulanan untuk masing-
masing pelayanan UKM yang disusun setiap
2
bulan dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan ( R )

Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

untuk tiap kegiatan dari masing-masing
3
Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)

Dilakukan evaluasi terhadap rencana

4 pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil Pemantauan ( D.W)

Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil
5 pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)

13 EP
NCANA TINDAK LANJUT SESI 1 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.1

Ada/Tidak Informasi
Regulasi Dokumen Bukti
(✔) tambahan
Panduan/SOP
identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan
harapan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat/ sasaran masyarakat, dan individu yang
terhadap kegiatan merupakan sasaran kegiatan
UKM. UKM

Bukti pelaksanaan kegiatan

analisis tyang melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
( DAUN )Bukti Catatan hasil
analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan kegiatan

analisis yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor,
( DAUN ) , RUK, Laporan Hasil
PIS-PK

RUK dan RPK tiap Program

 bukti keterlibatan masyarakat
dalam perencanan dan
pelaksaan kegiatan, ( DAUN )

RPK UKM Puskesmas dengan

kejelasan sumber anggaran

bukti evaluasi dan tindak

lanjut, kuisioner, form
evaluasi

RPK UKM yg
terintgrasi dgn RPK
Puskesmas,
mengacu pda
permenkes 44 thun
2016
 RPK bulanan
Program UKM

KAK tiap kegiatan

UKM

Dilakukan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan pelayanan
UKM.
2.1

Observasi Wawancara Simulasi Nilai

Bagaimana cara puskesmas

(penanggung
jawab/koordinator program)
melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

Bagaimana proses menyusun

usulan rencana kegiatan tiap-
tiap UKM, apakah kegiatan
disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Fakta dan Analisis
urut Elemen Penilaian (✔)

Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
2.2.1 1
kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM

diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
2
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan
3
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
4
dan ditindaklanjuti (D.W)
 Dilakukan penyampaian informasi tentang
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
2.2.2 1 kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang
2 dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)

Umpan balik/keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan
3 sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
(D,W)

7 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 1 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.2

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

1. Ada jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan) 2. Ada
bukti proses penyusuan jadwal
(DAUN/GAUN) dengan Sasaran,
masyarakat, LP dan LS

Ada bukti penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan) melalui
pertemuan, surat, leaflet medsos
dll sesuai SOP Penyampaian
informasi

Ada bukti penyampaian informasi

jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM esensial dan
Pengembangan), melalui surat,
wa grup, ataupun papan
informasi

Ada hasil Evaluasi Penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan
UKM dievaluasi (keseuaiannya
dengan SOP, KAK maupun
umpan balik audien. 1.
Ada data yang dikumpulkan:
Quesioner umpan balik, lewat
diskusi/notulen,
Medsos atau kotak saran, dll
2. ada rekapan evaluasi dan RTL
sesuai maslah yang muncul
Tersedia rincian kegiatan UKM
mencakuptujuan, tahapan,
jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll), tersedia bukti penyampaian
informasi tentang UKM kepada
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor

Rencana kegiatan dilengkapi

dengan KAK yang mencakup
metode pelaksanaan kegiatan
yang mengacu pada kebijakan
program dan ada bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK

1. Ada sumber umpan balik

antara lain: kotak saran, survey
kepuasan pelanggan, Quesioner,
catatan dari pertemuan,
masukan lewat Medsos (WA, FB,
email, dll)
2. Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan.
Ada bukti di tindak lanjuti
 Wawancara Simulasi Nilai

Pj UKM dan para penanggung

jawab program menyebutkan
tentang proses penyusunan
jadwal
0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan
2.3.1 1 koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

2 terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

2 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.3

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan
Tersedia SK, Ada bukti pelaksanaan
Panduan, SOP, kominukasi dan koordinasi
komunikasi dan ( misalnya : surat, catatan rapat,
koordinasi konsusltasi / diskusi,
komunikasi di medsos oleh Pj,
Koordinator maupun pelaksana
Program

Tersedia informasi, catatan dan

data dari kegiatan kominikasi
dan koordinasi ( keluhan,
masukan, pengisian ceklis
evaluasi dll ) dan tersedia bukti
hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya sesuai permaslahan
yang muncul.
Wawancara Simulasi Nilai

0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Penanggung jawab UKM melakukan

pembinaan kepada koordinator pelayanan
2.4.1 1 dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)

Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
2 dan menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
3 melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
 Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
4 melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

4 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.4

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

Bukti pelaksanaan pembinaan

oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, suvervisi,
petemuan pembinaan, melalui
sms, telepon, wa dan buku log
harian

Bukti pelaksanaan pembinaan

oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat berbentuk
tatap muka langsung, supervisi,
pertemuan pembinaan, melalui
telpon, SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan

Bukti tindak lanjut berdasar

hasil pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah
dan hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan Dan Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
tersebut
 Wawancara Simulasi Nilai

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM, apa
saja yang dibahas pada saat
pembinaan

PJ UKM dan para koordinator

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang tindak
lanjut terhadap kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
PJ UKM dan para koordinator
pelayanan UKM dan
pelaksana tentang evaluasi
terhadap tindak lanjut
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM

0.0
 RENCANA TINDAK LANJUT S
NAMA PUSKESMAS:

No Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga

administrasi dan surveior dengan uraian
2.5.1 1
tugas yang jelas. (R)

Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi awal
2
yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
3
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
4
kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun
5 intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Penanggung jawab UKMmengkoordinir

6 pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)

Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
2.5.2 1 dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)

Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
2 dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
3
disusun (D,W)
 Penanggung jawab UKM
Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
4
Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS
PK antara lain melalui supervisi, laporan,
5
lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim
6
pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

Ditetapkannyasasaran Germas dalam

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
2.5.3 1
oleh Kepala Puskesmas. (R)

Dilaksanakan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan
2
UKM Puskesmas. (D,O,W)
 Dilakukan upayapelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program
3
dan lintas sektor terkait (D W )

Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang
4 ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut

terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan
5
masyarakat hidup sehat. (D,W)

17 EP
ANA TINDAK LANJUT SESI 2 MEMBUAT SELF ASESSMEN STANDAR 2.5

Informasi Regulasi Dokumen Bukti Observasi

tambahan

SK Tim Pembina
Keluarga, lengkap
dengan uraian tugas

Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga: pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal

Hasil penghitungan IKS tingkat

keluarga, RT, RW dan Puskesmas

Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga. Bukti pertemuan
dengan Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator pelayanan
UKM, pelaksana pelayanan UKM
untuk menganalisis hasil
kunjungan keluarga
Bukti dilakukan intervensi lanjut
pada keluarga

Bukti dilakukan koordinasi oleh

PJ UKM untuk pelaksanaan
intervensi lanjut, baik melalui
tatap muka, SMS, telpon, WA
dsb

Bukti dilakukan pertemuan

lintas program dan lintas sektor
untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat
wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut tingkat
wilayah. Rencana Intervensi
Lanjut

Bukti dilakukan komunikasi dan

koordinasi melalui lokmin
bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi lanjut

Bukti-bukti pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun
 Bukti PJ UKM melakukan
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
pelaksanaan intervensi lanjut
baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb

Bukti pelaksanaan supervisi,

bukti laporan, bukti
pelaksanaan loka karya mini dan
pertemuan kinerja sebagai
evaluasi dan tindak lanjut pada
setiap tahapan PIS PK

Laporan intervensi lanjut oleh

koordinator dan pelaksana
kegiatan pelayanan UKM. Bukti
updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

SK Kepala
Puskesmas tentang
sasran Germas

(Kerangka Acuan
Kegiatan Pembinaan Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Germas dan pembinaan Germas
Pembinaan Germas
cocokkan dengan di lapangan
yang ada pada RPK)
Bukti koordinasi dan
komunikasi dengan lintas
program dan lintas sektor untuk
pelaksanaan

Bukti-bukti kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga, dan individu terkait
dengan kegiatan Germas.
Hasil Evaluasi IKS yang
menunjukkan perbaikan

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan pembinaan Germas.
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
 Wawancara Simulasi Nilai

Tim Pembina Keluarga

tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga
yang dilakukan oleh Tim
Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
pada tingkat keluarga

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program
dan lintas sektor

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
PIS PK
PJ UKM: bagaimana
koordinasi dengan PJ UKP,
PJ Jaringan dan Jejaring
untuk pelaksanaan
intervensi lanjut

Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Tim Pembina Keluarga
tentang evaluasi dan tindak
lanjut untuk setiap tahapan
kegiatan PIS PK

PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
laporan intervensi lanjut dan
updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

PJ UKM tentang
perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan
Germas
PJ UKM: bagaimana
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan
Pembinaan

PJ UKM tentang kegiatan

pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.

Kepala Puskesmas, PJ UKM

tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan Germas

0.0