BAB II.

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

KRITERIA 2.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil peni
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

POKOK PIKIRAN
• Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat s
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional.

• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada SK, SOP Ada laporan dan bukti
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan Identifikasi telah dilakukan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Harapan dan harapan
Masyarakat masyarakat
(dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)

EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis Ada hasil dan bukti
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan telah dilakukan analisis
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (Sesuai SOP atau KAK
(D,W) atau PMK 44/2016)

EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis Ada data capaian
bersama lintas program dan lintas sektor dengan kinerja UKM, ada hasil
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk analisis (Sesuai SOP
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis atau KAK atau PMK
wilayah kerja. (D,W) 44/2016) serta bukti
pendukung proses.

EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun Tersedia RUK UKM
secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan (Sesuai tahun atau
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil siklus perencanaan )
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM Ada bukti proses
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) penyusunan

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Mas
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

POKOK PIKIRAN
• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilit
melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehata
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang 1.Ada kegiatan
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah Fasilitasi
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan Pemberdayaan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) Masyarakat yang
tertuang dalam RUK &
RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)

EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, Masyarakat dalam
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kegiatan
kesehatan di wilayahnya. (D.W) pemberdayaan mulai
pada P1, P2 hingga P3.

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1.Ada kegiatan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari Pemberdayaan
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang Masyarakat yang
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
pelaksanaan kegiatan
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan
pemberdayaan masyarakat. (D) kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK

• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.
• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan perundangan-undangan.
• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.

KRITERIA 2.1.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM 1.Tersedia RPK UKM
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R) 2.Tersedia Dokumen
RPK Tahunan
Puskesmas (sesuai
tahun berjalan atau
mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)

EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM 1.Tersedia RPK bulanan
yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap UKM
kegiatan. (R) 2.Tersedia bukti proses
penyusunan

EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari Tersedia KAK setiap
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun kegiatan UKM
(R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan Ada hasil evaluasi dan
UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)

EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM JIKA ada perubahan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu rencana --> tersedia
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D) rencana penyesuaian
dimaksud dan alasan
perubahannya

Jumlah 0

STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai den

POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasara

• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lin
memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
• Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masya

KRITERIA 2.2.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun 1.Ada jadwal
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, pelaksanaan kegiatan
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. UKM (UKM esensial
(D,W) dan Pengembangan)
2.Ada bukti proses
peyusunan bersama
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan penyampaian
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan informasi jadwal
(D, W). pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)

EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika Ada bukti

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) penyampaian
informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada hasil Evaluasi
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W) Penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan UKM
dievaluasi
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.

POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiata

• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan k

• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di

KRITERIA 2.2.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM 1.Ada rincian kegiatan
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan UKM, tujuannya, tahap
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program pelaksanaan dan
dan lintas sektor terkait. (D,W) jadwal kegiatan
2.Tersedia bukti
penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait

EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi 1.Kegiatan UKM

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W) dilaksanakan dengan
metode/tehnologi
yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam KAK,
SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.

EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, 1.Ada sumber umpan

dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W) balik antara lain: kotak
saran, survey
kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan
dari pertemuan,
masukan lewat
Medsos (WA, FB,
email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti

Jumlah 0

STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pe

• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi informasi.
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

KRITERIA 2.3.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Ada kebijakan, Ada bukti koordinasi
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi panduan dan dan komunikasi oleh PJ
kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, SOP ttg UKM, koordinator dan
panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) koordinasi dan pelaksana
komunikasi

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1.Ada informasi,

komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W) catatan, data yg
dikupulkan dari
kegiatan komunikasi
dan koordinasi sebagai
bahan evaluasi
2.Ada hasil evaluasi
dan bukti Tindak
lanjutnya

Jumlah 0

STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,

POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan da
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui d
mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

KRITERIA 2.4.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Ada jadwal
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara pembinaan yang
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W) direncanakan oleh PJ
UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)

EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1.Tersedia sumber data
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis untuk identifikasi dan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, analisis permasalahan
(D,W) (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis
permasalahan/hambat
an pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Kumpulan
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi indentifikasi masalah
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W) dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM
kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)

EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Data/dokumen hasil

kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap evaluasi Jadwal
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W) pembinaan PJ UKM ke
koordinator dan
pelaksana (Tahunan 
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)

Jumlah 0
STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwa

POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis

• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran

KRITERIA 2.5.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan Ada Tim
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) pembina
keluarga yang
sudah dibentuk,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang jelas

EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 1. Rencana kunjungan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses dan intervensi awal
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) 2. Bukti
kujungan keluarga dan
intervensi awal (Data
kunjungan rumah,
Laporan, foto kegiatan,
dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks 1. Ada data IKS
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, keluarga, RT, RW, desa
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara & Kecamatan
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) 2. Data telah diinput
kedalam Aplikasi
Keluarga sehat atau
manual

EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah 1. Ada bukti

kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, penyampaian
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk informasi masalah
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. kesehatan berdasarkan
(D,W) pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis
bersama atas hasil
kunjungan keluarga

EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, 1.Ada rencana

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut sesuai
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W) keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi Ada rekam
lanjut. (D,W) jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, p

• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksan
perubahan IKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga ya
dapat dipertanggungjawabkan

KRITERIA 2.5.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM 1. Hasil analisis awal
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap dan pemetaan wilayah
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana PIS PK 2. Ada
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat rencana intervensi
melibatkan lintas sektor terkait (D, W) lanjut 3. Tersedia
bukti proses analisis
dan pemetaan
dimaksud
(DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas

EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan 1.Ada rencana

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan intervensi lanjut
Puskesmas.(D,W) sebagai bahan yang
akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas

EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang Bukti kegiatan

disusun (D,W) mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan –
DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan 1. Bukti koordinasi
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan dengan Pj UKPP :
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan rapat, diskusi, turun
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll
(DAUN/GAUN)

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap 1. Data capaian,
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya cecklist supervisi,
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W) monitoring, laporan
kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan
RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN
---dianggap jelas tidak
perlu contoh
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Laporan hasil
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah intervensi lanjut
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya 2. Bukti pemutakhiran
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W) data PIS-PK

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku seha

• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingka
membaik.
• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkung
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan ter
wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.

KRITERIA 2.5.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) penetapan
sasaran germas

EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara 1. RUK yang

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) didalamnya terdapat
rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---cukup
jelas)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang 1. Bukti pembinaan
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk Germas mengikuti
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W) jenis kegiatan yang
tertuang dalam
rencana kegiatan
(rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll)-----Dianggap
jelas 2. Dengan
Lintas Program
3. Dengan Lintas
Sektor

EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Ada bukti pelaksanaan

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang kegiatan
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan pemberdayaan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W) masyarakat dan
individu ---bentuk
pembuktian mengikuti
jenis kegiatan

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 1. Ada data capaian,
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W) hasil monitoring,
supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2. Tersedia
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan,
dll)
----cukup jelas

Jumlah 0
STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan ca
dan melakukan kegiatan tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan ma
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga s

• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian

KRITERIA 2.6.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi 1.Ada data capaian
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. Kinerja Promkes sesuai
(R,D). (bulanan, tigabulanan
dan tahunan
2. Ada Indikator
Kinerja Promkes
(Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan Promkes sesuai RPK
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2. Ada jadwal
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan pelaksanaan (Bulanan)
yang telah ditetapkan (D.W.O) 3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan jadwal pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain
- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan .

KRITERIA 2.6.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada data capaian
Kesehatan Lingkungan (R.D) Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesling
(Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Kesling sesuai RPK
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum 2. Ada jadwal
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka pelaksanaan (Bulanan)
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) 3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan jadwal pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin

KRITERIA 2.6.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada data capaian
Kesehatan Keluarga (R.D) Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga (Tahunan
dan bulanan)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga Kesga sesuai RPK
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK 2. Ada jadwal
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan pelaksanaan (Bulanan)
yang telah ditetapkan (D.W.O) 3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan jadwal pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi

KRITERIA 2.6.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D) 1. Ada data capaian
Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Gizi (Tahunan
dan bulanan)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana Gizi sesuai RPK
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai 2. Ada jadwal
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pelaksanaan (Bulanan)
telah ditetapkan (D.W.O) 3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan jadwal pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilak

KRITERIA 2.6.5. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Ada data capaian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R.D) Kinerja P2P sesuai
kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja P2P (Tahunan
dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan P2P sesuai RPK
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 2. Ada jadwal
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan pelaksanaan (Bulanan)
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O) 3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN , catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1. Ada rencana atau
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan jadwal pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan 1.Ada rencana tindak
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah dilakukan
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016

KRITERIA 2.7.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai SK penetapan Tersedia bukti proses
dengan hasil analisa. (R) jenis pelayanan penyusunan,
pemilihan dan
penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)

EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. SK Indikator 1. Ada data capaian
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) UKM Kinerja UKM
Pengembangan Pengembangan sesuai
(tidak harus kebijakan puskesmas
dibuat (bulanan, tigabulanan
tersendiri) dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja UKM
Pengembangan
(Tahunan dan bulanan)
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana atau
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana jadwal pemantauan
pokok pikiran (D.W.O) sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara 1.Ada rencana tindak
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan lanjut sesuai hasil
upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) pemantauan dan
penilaian 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan Ada bukti pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan dan pelaporan

Jumlah 0

STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas.
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelo
Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.

KRITERIA 2.8.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal 1. Ada KAK Supervisi
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) Pj UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM

EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan 1.Jadwal Supervisi

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan 2.Tersedia bukti
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W) proses penyampaian
informasi KAK dan
jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 1. Ada data dan Pengisian data
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan informasi yang telah pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W) dikumpulkan oleh kegiatan secara
masing masing mandiri masing-
koordinator dan masing
pelaksana kegiatan koordinator dan
2. Tersedia hasil pelaksana UKM
analisis pelaksanaan
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Ada KAK Supervisi Pj
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan UKM 2.
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) Ada Jadwal Supervisi
Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Data hasil supervisi
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan Kapus 2. Data
dan pelaksanan kegiatan (D,W) hasil supervisi Pj UKM
3. Bukti
penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1. Catatan yang perlu
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan ditindak lanjuti dari
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W) hasil supervisi Kapus
dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai
jenis TL

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.2.
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan
POKOK PIKIRAN
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan y

• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas se
pelayanan UKM.
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang

• Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan
usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
• Bukti hasil tindak lanjut…. berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)

KRITERIA 2.8.2. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1.Ada jadwal dan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. pemantauan yang
(D, W) direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal

EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil 1. Tersedia data hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, pemantauan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan UKM 2.
lokakarya mini triwulan. (D,W) Tersedia Bukti
pembahasan melalui
Minilokakarya
(GAUN/DAUN)
----dianggap jelas

EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan 1.Ada rencana tindak
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil lanjut sesuai hasil
pemantauan. (D,W) pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak
lanjut ---(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)

EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas 1.Ada penyesuaian
Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana (jika
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap diperlukan)
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau 2.Tersedia bukti proses
sasaran.(D,W) perbaikan jika ada
penyesuaian rencana
(diskusi, rapat, dll)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyesuaian rencana
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas kegiatan yang akan di
sektor terkait. (D,W) kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, da
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisa
laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dik
kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.

KRITERIA 2.8.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK
penetapan
Indikator
kinerja UKM
2. Tersedia
lampiran
indikator
masing –masing
pelayanan UKM

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan Tersedia data capaian
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (periode - sesuai
(D,W) kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian capaian pelayanan
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) UKM sesuai periode
yang dibutuhkan atau
mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)

EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses
penyusunan
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM 1.Ada bukti pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Dinkes terhadap
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) laporan yang dikirim

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 1.Ada rencana tindak
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) lanjut sesuai hasil
umpan balik dari
Dinkes 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan P

• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.

• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

KRITERIA 2.8.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator 1. Ada rencana
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan kinerja
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun yang telah ditetapkan
(D,W) 2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W). lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan 1. Ada Laporan kinerja
kabupaten/kota (D) sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Dinas atas laporan
pelayanan UKM (D) yang dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah 1.Ada tindak lanjut
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0 0.00%
Puskesmas termasuk

laian kinerja Puskesmas termasuk

seperti jajak pendapat, temu muka,

h Kabupaten/Kota, pedoman atau

EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, penyesuaian rencana
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas kegiatan yang akan di
sektor terkait. (D,W) kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, da
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisa
laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dik
kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.

KRITERIA 2.8.3. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK
penetapan
Indikator
kinerja UKM
2. Tersedia
lampiran
indikator
masing –masing
pelayanan UKM

EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan Tersedia data capaian
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (periode - sesuai
(D,W) kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian capaian pelayanan
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) UKM sesuai periode
yang dibutuhkan atau
mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses
penyusunan

EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM 1.Ada bukti pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
 puskesmas

EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Dinkes terhadap
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D) laporan yang dikirim

EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 1.Ada rencana tindak
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) lanjut sesuai hasil
umpan balik dari
Dinkes 2.
Tersedia bukti proses
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan P

• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja pelayanan UKM
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.

• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.

KRITERIA 2.8.4. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator 1. Ada rencana
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan kinerja
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun yang telah ditetapkan
(D,W) 2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan 1.Ada rencana tindak
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W). lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas

EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan 1. Ada Laporan kinerja
kabupaten/kota (D) sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud

EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balik dari
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja Dinas atas laporan
pelayanan UKM (D) yang dikirim
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah 1.Ada tindak lanjut
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0 0.00%
Puskesmas termasuk

laian kinerja Puskesmas termasuk

seperti jajak pendapat, temu muka,

h Kabupaten/Kota, pedoman atau

REKOMENDASI
yarakat dilakukan oleh masyarakat

asi proses pemecahan masalah

n Remaja, Komunitas Peduli

REKOMENDASI
tidak dituangkan dalam RPK

REKOMENDASI
gan rencana

an kegiatan.

tas sektor terkait dengan

arakat dan kelompok masyarakat.

REKOMENDASI
n UKM.

kegiatan UKM Puskesmas.

masyarakat

REKOMENDASI
laksanaan kegiatan UKM.

REKOMENDASI

pat dilakukan dalam bentuk

dalam pelaksanaan kegiatan UKM

REKOMENDASI
al yang sudah disepakati

dan intervensi lanjut

REKOMENDASI
pasar tempat ibadah dan lain-lain).

naan intervensi lanjut dan analisis

ang ada pada prokesga atau aplikasi

REKOMENDASI
t untuk meningkatkan kualitas hidup.

t keluarga dan wilayah yang semakin

an, peningkatan pencegahan dan

bentuknya UKBM dan pembangunan

REKOMENDASI
akupan masing-masing minimal 50%

asyarakat melalui kegiatan

sehat, sekolah sehat, dan lain-lain

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI