STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

(REVISI)

BAB 2

UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
 STANDAR BAB 2 - UKM

Pelayanan UKM diperkuat Pelayanan UKM dengan metode

2.5 2.4 pembinaan secara berjenjang
dengan PIS PK

Pergerakan dan Pelaksanaan

Penyelenggaraan UKM
2.6 2.3 Pelayanan UKM dikoordinasikan
Esensial LP dan LS.

Penyelenggaraan UKM
2.7 2.2 Akses Pelayanan UKM
Pengembangan

Pengawasan, STANDAR 2.1

Pengendalian dan 2.8 Perencanaan UKM secara
Penilaian Kinerja UKM terpadu.
pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan
dengan menggunakan
indikator kinerja pelayanan
UKM
 KINERJA UKM MENENTUKAN
KEBERHASILAN PROGRAM
PRIORITAS NASIONAL DAN SPM
• PERENCANAAN

P1
SIAPREVIS P2 • PENGAWASAN
I • PENGENDALIAN
PPN • PENGORGANISASIN • PENILAIAN (PKP)
• PELAKSANAAN

P3
TERHADAP
PENILAIAN

DINKES

JIKA :
Proses PDSA berjalan dengan baik dan berkesinambungan
Sejak P1 dan terutama pada P2 - P3
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
 KRITERIA PADA STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan

2.1.1 dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3
 TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA
• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINERJA
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU

HASIL KEBUTUHAN • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

& HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT

CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

• PIS PK
dan solusinya

P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RP
(Tahunan)
P2 RPK K
B
P3

RENCANA LIMA
TAHUNAN
 EP 2.1.1.1 :
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))

Pembuktian:
• Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai
SOP atau KAK)
SO S
Contoh alat P K
bukti 2. Laporan/notulen

Mengacu
Pada SOP,
KAK, dll

KAK
PIS-PK
 EP 2.1.1.2:
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)

Pembuktian:
• Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016)

Contoh alat
bukti

Dasar
Penyusunan
 EP 2.1.1.3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)

Pembuktian:
• Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.

Contoh alat
bukti

2. Laporan/Notulen hasil analisis data kinerja Memperhatikan

Hasil PIS-PK

PIS-PK
3. Bukti Pendukung Proses
(DAUN/GAUN)
 EP 2.1.1.4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Pembuktian:
• Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan

Contoh alat
bukti
PIS-PK

Dasar
IKH menyusun
RUK 2. Bukti Pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)

Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing
daerah
Elemen Penilaian
 EP 2.1.2.1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)

Pembuktian:
• Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang
dalam RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
S
K
Contoh alat Pemberdayaan
bukti Mengacu masyarakat
Pada PMK PMK 8/2019
RPK 8/2019, SOP,
RU KAK, dll
SO
K
2. Bukti Pendukung Proses P
Penyusunan (DAUN/GAUN)
 EP 2.1.2.2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)

Pembuktian:
• Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3.

Contoh alat
bukti
P1
P2 P3 1. Ada bukti proses
(Jika pertemuan/fasilitasi  DAUN/GAUN)

Mulai saat P1, P2 maupun P3 Alat bukti

dapat berupa:
• Rapat : DAUN/GAUN
• Kegiatan Lapangan: Laporan, foto kegiatan,
RTL dll
 EP 2.1.2.3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)

Pembuktian:
• Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat
Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dalam RPK
• Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan

Contoh alat
bukti

2. Ada bukti pelaksanaan kegiatan

pemberdayaan (DAUN/GAUN, dll ) :
CSR, bantuan masyarakat,
perorangan, dll
 EP 2.1.2.4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)

Pembuktian:
• Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
• Ada bukti proses evaluasi dan RTL

Contoh alat 3. Ada bukti proses

bukti (DAUN/GAUN, dll )

2. Ada Hasil evaluasi dan rumusan RTL

(dalam bentuk tertulis/dokumen))
1. Ada data cakupan
kegiatan (sebagai dasar atau
bahan
yang akan dievaluasi)
 EP 2.1.3.1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)

Pembuktian:
• Tersedia RPK UKM
• Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)

Contoh alat
bukti

Penyusunan MENGACU PMK 44/2016 serta kebijakan perencanaan lain masing-masing daerah
 EP 2.1.3.2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)

Pembuktian:
• Tersedia RPK bulanan UKM
• Teredia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti

Absen, notulen,
catatan, foto, dll
 EP 2.1.3.3
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Pembuktian:
• Tersedia KAK setiap kegiatan UKM

Contoh alat
bukti

Mengacu
Pada RPK
 Ep 2.1.3.4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

Pembuktian:
• Ada hasil evaluasi dan bukti
proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
Contoh alat
bukti
 EP 2.1.3.5.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

Pembuktian:
• JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana
penyesuaian dimaksud dan alasan perubahannya.

Contoh alat
bukti

Perubahan
 EP 2.2.1.1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)

Pembuktian:
• Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
• Ada bukti proses peyusunan bersama.
Con
toh
alat
buk
2. Ada bukti proses penyusuan
ti
jadwal (DAUN/GAUN) dengan
1. Tersedia JADWAL Sasaran, masyarakat, LP dan LS.
KEGIATAN
NOTULE
N,
absensi,
dll
 EP 2.2.1.2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
Contoh alat
bukti

3. Melalui leaflet, SOP

medsos, dll
JADWAL
PELAKSANAAN
penyampaian
KEGIATAN
1. Melalui pertemuan (DAUN/GAUN)
informasi
Mengacu
pada SOP

2. Melalui surat ke desa, RW, RT dll

 EP 2.2.1.3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)

Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Contoh alat
bukti

Pembuktian Seperti pada EP 2.2.1.2

Berlaku Jika ada perubahan jadwal
 EP 2.2.1.4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
Pembuktian:
• Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan UKM dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik audien.

Contoh alat
bukti Tan Hasil
Sasaran Masukan TL KETERANGAN
g Penyampaia
gal n Info

FORM I &TL
1. Ada data yang dikumpulkan: EVALUAS
Quesioner umpan balik,
lewat diskusi/notulen,
Medsos atau kotak saran, dll
 EP 2.2.2.1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Pembuktian:
• Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
• Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS
terkait.

Contoh alat
bukti

1. Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup

tujuan, tahapan, jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll)

Disampaikan
 EP 2..2.2.2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)

Pembuktian:
• Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat Pelaksanaan kegiatan
bukti

KAK

Dilaksanakan
 EP 2.2.2.3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)

Pembuktian:
• Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
(WA, FB, email, dll)
• Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. N Tanggal Umpan balik Disampai Penyampa Keter
o dari kan i pesan ang
• Ada bukti di tindak lanjuti masyarak melal an
at ui
Contoh alat
bukti

Contoh Tanggapan Umpan Balik

No Tgl Keluhan/Umpa Nama Media Anali Tanggap Tangg Disam Petuga Keteran
n balik pelang yang sis an al paika s yang gan
gan diguna n menya
kan melal mpaika
ui

n
media

tangga
pan
 ELEMEN PENILAIAN
2.3.1
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
 EP 2.3.1.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(R, D,W)
Pembuktian:
• Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi
• Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan
pelaksana

Contoh alat
bukti
 EP 2.3.1.2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

Pembuktian:
• Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan evaluasi
• Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya

Contoh alat HASIL

bukti EVALUAS
I
2. Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya
sesuai permasahan yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi

FORM
EVALUASI
 EP. 2.4.1.1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)

Pembuktian:
• Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti pembinaan

Contoh alat
bukti
 EP. 2.4.1.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
• Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti
 EP. 2.4.1.3
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Pembuktian:
• Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan

Contoh alat
bukti
 EP. 2.4.1.4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)

Pembuktian:
• Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
• Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan
pelakana.
• Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan.
Contoh alat
bukti 3. Bukti Tindak lanjut sesuai
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal permasalahan (dokumentasi alat bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinator dan misalnya jika ada bimbingan teknis, job
pelaksana (Tahunan  bulanan) training, dukungan sumber daya, logistic,
dll)

2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN

STANDAR 2.5

Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS-PK
 KRITERIA PADA STANDAR 2.5

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
2.5.1 intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas

berdasarkan p e r m as a l a h a n yang sudah di pe tak an dan
2.5.2 dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
 EP. 2.5.1.1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)

Pembuktian:
• Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga
admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.

Contoh alat
bukti

1. SK Tim Pembina keluarga dengan uraian tugas yang jelas

 EP. 2.5.1.2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim
Pembina Keluarga
• Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal sesuai rencana

2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi

awal (Data kunjungan rumah, Laporan,
Contoh alat
foto kegiatan, dll)
bukti

1. Rencana kunjungan dan intervensi

awal
 EP. 2.5.1.3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)

Pembuktian:
• Tersedia data IKS semua tingkatan
• Ada bukti pengisian Aplikasi atau secara manual

Contoh alat
bukti

2. Data telah diinput kedalam Aplikasi

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Keluarga sehat atau manual
Kecamatan
 EP. 2.5.1.4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)

Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
• Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga

Contoh alat 2. Hasil analisis kunjungan keluarga

bukti
1. Bukti penyampaian informasi
(DAUN/GAUN)
 EP. 2.5.1.5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan
keluarga.
• Tersedia bukti proses penyusunan

Contoh alat
bukti
2. Bukti proses penyusunan
rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
 EP. 2.5.1.6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)

Pembuktian:
• PJ UKM mengkoordinir pelaksanan intervensi lanjut

Contoh alat
bukti
 EP. 2.5.2.1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)

Pembuktian:
• Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut. 3. Tersedia bukti proses analisis
• Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud.
dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas

Contoh alat
bukti

2. Ada rencana intervensi lanjut

 EP. 2.5.2.2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
lokakarya mini bulanandalam
dikoordinasikan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan.
• Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan

Contoh alat
bukti

3. Bukti dikomunikasikan dan

dikoordinasikan Tribulanan
dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
 EP. 2.5.2.3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)

Pembuktian:
• Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana

Contoh alat
bukti
 EP. 2.5.2.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)

Pembuktian:
• Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan
dan PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan

Pembuktian dianggap jelas –

tidak diperlukan contoh
Contoh alat
bukti

PJ UKM BERKOORDINASI

1. Bukti koordinasi dengan Pj 2. Bukti koordinasi dengan Pjj 1. Bukti koordinasi dengan Pj
UKPP : rapat, diskusi, turun Jaringan : rapat, diskusi, turun Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll
 DAUN/GAUN  DAUN/GAUN  DAUN/GAUN
 EP. 2.5.2.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)

Pembuktian:
• Ada data, catatan yang dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
Contoh alat DAUN/GAUN ---dianggap jelas tidak perlu
bukti contoh

2. Hasil evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan (dokumen,
1. Data capaian, ceklist
laporan evaluasi dll)
supervise, monitoring, laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL
 EP. 2.5.2.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Pembuktian:
• Laporan hasil intervensi lanjut
• Telah dilakukan pemutakhiran data

Contoh alat
bukti

1. Laporan hasil intervensi lanjut

2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
 EP. 2.5.3.1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)

Pembuktian:
• Ada SK penetapan sasaran germas

Contoh alat
bukti

1. SK penetapan sasaran Germas

 EP. 2.5.3.2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja pembinaan Germas
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana
Contoh alat
bukti 2. Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN ---
cukup jelas)

1. RUK yang didalamnya

terdapat rencana pembinaan
Germas
 EP. 2.5.3.3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)

Pembuktian:
3. Dengan Lintas Sektor
• Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
kerja melibatkan LP dan LS.

Contoh alat
bukti

1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis 2. Dengan Lintas Program

kegiatan yang tertuang dalam rencana
kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN,
kunjungan lapangan,penyuluhan dll –
Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap
jelas
 EP. 2.5.3.4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

Pembuktian:
• Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu.

Contoh alat
bukti

1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat ---bentuk pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
 EP. 2.5.3.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)

Pembuktian:
• Ada data capaian, ceklist monitoring sebagai dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
• Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak
lanjut.

Contoh alat
1. Ada data capaian, hasil monitoring,
supervise serta hasil evaluasi dan tindak bukti
lanjut .

2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut

(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
STANDAR 2.6

Pe n y e l e n g g a r
aan
UKM Esensial
 KRITERIA PADA STANDAR 2.6
Cakupan dan pelaksanaan UKM
2.6.1 Esensial Promosi Kesehatan

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

2.6.2 Kesehatan Lingkungan

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

2.6.3 Kesehatan Keluarga.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2.6.4

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.5
 EP. 2.6.1.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/target Kinerja untuk Promosi Kesehatan Tahunan dan
bulanan.

1. Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai

(bulanan, tigabulanan dan tahunan).
 EP. 2.6.1.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

 EP. 2.6.1.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

Contoh alat penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
bukti pelaksanaan, dll---cukup jelas)

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.6.1.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana Tindak lanjut

2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.6.1.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan

MENGACU
 EP. 2.6.2.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).

Contoh alat
bukti
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan
tahunan).
 EP. 2.6.2.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

 EP. 2.6.2.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.6.2.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut

Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.6.2.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan

MENGACU
 EP. 2.6.3.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).

Contoh alat
bukti

1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan
tahunan).
 EP. 2.6.3.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

 EP. 2.6.3.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.6.3.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut

Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
1. Ada rencana Tindak lanjut tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.6.3.1
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan

MENGACU
 EP. 2.6.4.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).

1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan
tahunan). Contoh alat
bukti
 EP. 2.6.4.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

 EP. 2.6.4.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.6.4.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut

Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.6.4.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan

MENGACU
 EP. 2.6.5.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan).

1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai Contoh alat

kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan bukti
tahunan).
 EP. 2.6.5.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja P2P sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

 EP. 2.6.5.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.6.5.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut

Contoh alat
bukti
 EP. 2.6.5.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan

MENGACU
 STANDAR 2.7

Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
Pokok Pikiran
 EP. 2.7.1.1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)

Pembuktian:
• Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang
didalam RUK)
• Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya. Contoh alat
bukti

• Penetapan UKM
Pengembangan berupa SK 2. Tersedia bukti proses
Kepala Puskesmas.
1. SK penetapan jenis • Memberikan gambaran penyusunan, pemilihan dan
tentang sebab terpilihnya penetappannya (DAUN/GAUN,
pelayanan UKM Pengembangan
tersebut. dll)
• Kekhususan apa yang
dimiliki wilayah kerja
Puskesmas sehingga
memilih Pengembangan
tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-
sama, misalnya memilih 3 Lihat PMK 44/2016
pengembangan.
 EP. 2.7.1.2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).

1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan Contoh alat

sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan bukti
dan tahunan).

Catatan:
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK
Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat
tersendiri
 EP. 2.7.1.3
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.

Contoh alat
bukti

1. Ada rencana kerja Pengembangan

sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
 EP. 2.7.1.4
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK

3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
 EP. 2.7.1.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)

Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan

MENGACU
STANDAR 2.8
 KRITERIA PADA STANDAR 2.8
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang
2.8.2 sudah
disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya
2.8.3 perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM

Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan UKM.
 EP. 2.8.1.1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)

Pembuktian:
• Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi

Contoh alat 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM

1. Ada KAK Suvervisi

bukti

• KAK Supervisi tersedia sampai dengan

jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan
supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut
melaksanakan supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga
didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map
Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
 EP. 2.8.1.2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM
• Tersedia bukti penyampaian

Contoh alat
bukti

2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj Catatan:
UKM • Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang
akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
 EP. 2.8.1.3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)

Pembuktian:
• Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
coordinator dan pelaksana kegiatan.
• Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.

2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan

Contoh alat kegiatan secara mandiri masing-masing
1. Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara bukti koordinator dan pelaksana UKM
mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM

Catatan:
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana, dan
bagian yang akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
 EP. 2.8.1.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun. (D,W)

Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
• Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK dan
jadwal.

Contoh alat
bukti 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervise
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Kepala Puskesmas

3. Jadwal Suvervisi Pj
UKM Catatan untuk D. W:
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
 EP. 2.8.1.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

Pembuktian:
• Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing –masing
Kapus dan Pj UKM)
• Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
Contoh alat
bukti
3. Bukti penyampaian Data
hasil supervisi
1. Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)
Kapus

2. Data hasil supervisi Pj

UKM Catatan:
• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik menyampaikan hasil
supervisi sebagai umpan balik kepada para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.

• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)

 EP. 2.8.1.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)

Pembuktian:
• Ada catatan, informasi hasil Supervisi Kapus dan Pj UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.

Contoh alat
bukti 2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
1. Catatan yang perlu sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
ditindak lanjuti dari hasil --- Pembuktian sesuai jenis TL.
supervisi Kapus dan PJ
UKM

Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai
dengan kebutuhan yang dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
 EP. 2.8.2.1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
Pembuktian:
• Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
• Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
• Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh alat
bukti
3. Tersedia Bukti pemantauan
sesuai rencana

1. Ada Jadwal pemantauan

PJ UKM 2 Tersedia KAK kegiatan
yang akan di pantau.
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang
bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat
menyusun kegiatan.-, prinsif 5W1H
 EP. 2.8.2.2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)

Pembuktian:
• Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah dikumpulkan
sebelumnya.
• Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokakarya dan tribulanan.

Contoh alat
bukti
2. Tersedia Bukti pembahasan
1. Tersedia data hasil pemantauan melalui Minilokakarya
pelaksanaan kegiatan UKM (GAUN/DAUN) ----dianggap jelas

3. Tersedia Bukti pembahasan

melalui Pertemuan Tribulanan
(GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
 EP. 2.8.2.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
• Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan

Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---
(pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)

• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera
untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan
atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada
nomor ep 4 dan 5
 EP. 2.8.2.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)

Pembuktian:
• Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
• Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)

Contoh alat
2. Jika ada penyesuaian rencana
1. Ada penyesuaian rencana bukti
(jika diperlukan) ---jelas (siapkan bukti prosesnya) ---jelas

• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap

RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan
bentuk perubahan. (W).
 EP. 2.8.2.5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

Pembuktian:
• Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag
akan di kordinasikan
• Tersedia bukti koordinasi dengan coordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS.

Contoh alat
1. Ada jadwal atau jadwal bukti
penyesuaian yang baru.
2. Ada bukti telah dilakukan
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana ---jelas
 EP. 2.8.3.1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

Pembuktian:
• Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM .

Contoh alat
bukti

1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM

Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja

berdasarkan:
• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
 EP. EP. 2.8.3.2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)

Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan

Contoh alat
bukti

1. Ada data capaian Kinerja Semua Pelayanan

UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan).
 EP. 2.8.3.3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
• Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).

Contoh alat 3. Ada bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN)

bukti

1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
2. Tersedia hasil analisis capaian Kinerja dimaksud.
 EP. 2.8.3.4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
• Tersedia bukti proses penyusunan

Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.8.3.5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Pembuktian:
• Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja
Contoh alat (bisa terpisah, bisa bersama dengan
bukti semua kegiatan puskesmas.

1. Penyusunan Laporan

Pengiriman
 EP. 2.8.3.6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)

Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang
dikirim.
Contoh alat
bukti

1. Umpan balik dari Dinkes

• Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di

Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
 EP. 2.8.3.7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
• Tersedia bukti tindaklanjut dimaksud.

Contoh alat
bukti
1. Ada rencana tindak lanjut 2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)

• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam

kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
 EP. 2.8.4.1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)

Pembuktian:
• Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan Puskesmas
• Tersedia bukti pembahasan dimaksud

Contoh alat
bukti
1. Ada rencana pembahasan
kinerja yang telah ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.8.4.2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).

Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut.

Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
 EP. 2.8.4.3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada
kabupaten/kota (D)
dinas kesehatan

Pembuktian:
• Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun berjalan)
• Tersedia bukti pengiriman

Contoh alat
bukti

1. Ada bukti pengiriman laporan

kinerja dimaksud.
 EP. 2.8.4.4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)

Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim

Contoh alat
bukti

1. Umpan balik dari Dinkes

 EP. 2.8.4.5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)

Pembuktian:
• Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim

Contoh alat
bukti
1. Umpan balik dari Dinkes

2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)