PERENCANAAN UKM S
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti 10
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses. Contoh :
Data Kinerja UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen hasil 10
anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/ DAUN),
memperhatikan hasil PIS-PK.
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan 10
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/ dokumen), Ada
bukti proses (DAUN/ GAUN,dll)
TOTAL 130
CATATAN
2.2. PENANGGUNGJAW
NO. URUT
KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
Penjadwalan berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
Pelaksanaan masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
Pelayanan lintas sektor (D, W)
UKM
1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti
di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan
TOTAL
NILAI PJ CATATAN
10
10
10
10
10
10
10
70
2.3. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAY
EP 2
2.3. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
10
TOTAL 20
PJ CATATAN
2.4. PEMBINAAN BERJENJANG DALA
TOTAL
NILAI PJ CATATAN
10
10
10
30
2.5. PELAKSANAAN PELAYANAN UKM DIPERKUAT DEN
EP 6
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan, catatan 10
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian 10
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti
10
10
TOTAL 250
PJ CATATAN
2.7 PENYELENGGARAAN UKM PENGEMB
TOTAL 50
CATATAN
2.8. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
10
10
ELEMEN PENILAIAN
NO.
STANDAR KRITERIA URUT
2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
dan pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan UKM yang disusun berdasarkan hasil
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM kesepakatan dengan sasaran,
sasaran dan masykt terhdp masayarakat, kelompok masyarakat,
pelaksanaan pely UKM lintas program dan lintas sektor (D,
W)
EP 2
EP 6
EP 2
EP 5
Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D,O,W)
EP 2
EP 5
EP 1
EP 3
DIsusun rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W)
EP 4
EP 1
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif
dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
sebagaiman pokok pikiran (D,W,O)
EP 3
Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
hasil intervensi PIS-PK (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai
SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data
SMD, PIS-PK, MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,Bukti pendukung proses 10
(GAUN/DAUN)
Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK. 10
Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi
sebelumnya, notulensi hasil ( sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta
analisis data kinerja bukti pendukung proses. Contoh : Data Kinerja
UKM periode sebelumnya, Laporan/Notulen
hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung 10
proses GAUN/ DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
intervensi PIS-PK, data capaian perencanaan)
kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK 10
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg
didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi 10
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
TOTAL
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi.
10
1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan
dr kegiatan komunikasi dan koordinasi sbg
bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama komunikasi
dan koordinasi.
10
TOTAL
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh
PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
10
TOTAL
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,
tenaga admin dan sumber dgn uraian tugas yg
jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
10
TOTAL
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi kesehatan
tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data
capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga
bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja 10
promkes (tahunan dan bulanan)
10
10
10
10
TOTAL
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia 10
bukti proses penyusunan pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
TOTAL
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10
10
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan
oleh masing-masing koordinator dan pelaksana
kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-
masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan 10
pengisian (D),Pd format survei tersedia bagian
yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg
10
10
TOTAL 950
PENANGGUNG
JAWAB CATATAN