( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAPAIAN/BULAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

A UKM ESENSIAL

1 PELAYANAN KIA dan KB

a KESEHATAN IBU

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani

4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap

5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan

b KESEHATAN ANAK

1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)

2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)

3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani

4) Cakupan Kunjungan Bayi

5) Cakupan Pelayanan Anak Balita

c KELUARGA BERENCANA

1) Cakupan Peserta KB Aktif

CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA/KB

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana
air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT
a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)
minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
d Persentase Balita Ditimbang (D)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam
gedung Puskesmas
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah

f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu
yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
 i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat
dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (SMD, MMD) )
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus

4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV

5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita

6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur

7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil

9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta

10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
kusta
11)
12) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik
(ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik
13) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
14) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM)
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif

2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan

Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat

5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan

mendapatkan pelayanan kesehatan
6 Cakupan pemeriksaan IVA
7 Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus

c Surveilans dan Imunisasi

1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari 407 32 38 41 42 44 41 35 32 44 39 35 15
b) Cakupan BCG 407 24 31 38 41 42 44 41 0 0 32 39 17
c) Cakupan DPT HB H1b1 407 30 24 36 35 42 40 42 33 38 52 26 9
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 407 33 34 40 36 32 37 39 35 38 43 32 7
e) Cakupan Polio 4 407 33 34 40 36 32 37 39 35 38 43 32 7
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) 407 31 43 37 36 36 47 37 32 34 39 35 5
g) Cakupan BIAS DT 652 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 626 0
h) Cakupan BIAS Td 1537 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1487 0
i) Cakupan BIAS MR 659 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 638 0
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 459 22 33 27 35 22 35 26 8 31 21 26 22
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 459 19 27 25 28 35 34 26 3 39 20 33 19
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 407 31 43 37 36 36 47 37 32 34 39 35 5

m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 407 31 43 37 36 36 47 37 32 34 39 35 5

2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)

b) Cakupan surveilans terpadu penyakit

c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga
(TOGA)
d Cakupan Pelayanan Kesehatan Tradisional dalam Gedung

CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
a Prosentase Pebinaan kelompok Olahraga
 CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA
a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai
standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat
pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 17 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan 9 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan

Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
c Cakupan skrining katarak
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)
a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
4) Cakupan kunjungan IGD
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu

b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .

6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep

7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas

8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS

3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
 1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN

4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

NIP.
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAKUPAN
TARGET
SATUAN PENCAPAIA SUB TARGET (%) KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL
N VARIABEL
100 17 17 100 100.00

100 9 9 100 100.00