PEMBEKALAN

DOKUMEN PERENCANAAN
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
 1
PERENCANAAN
ADMNINSTRASI MANAJEMEN
2
 PERSIAPAN KEGIATAN REAKREDITASI
UPTD PUSKESMAS ABCD
2021
NO KEGIATAN 2017 2018 2019
I II III IV
1 REVIEW TATA NASKAH
2 MENYUSUN RPS/PPS
3 REVIEW DOKUMEN
4 PENYUSUNAN DOK PERENCANAAN (RUK,RPK,
RENSTRA

5 MENYUSUN ROAD MAP

6 PENYUSUNAN DOKUMEN ADMEN: PROFIL
PUSK 2019, LAP TAHUNAN 2019, PKP 2019,
TATA NASKAH, MANUAL MUTU 2021, RUK
ADMEN 2021, INDIKATOR KINERJA
MANAJEMEN, RENCANA TAHUNAN
MANAJEMEN
7 DOKUMEN UKM : SMD, MMD, PISPK,
STANDAR INDIKATOR KINERJA DAN MUTU,
RUK UKM
8 DOKUMEN UKP : INDIKATOR MUTU DAN
KINERJA UKP, KESELAMATAN PASIEN, RUK
UKP
 1.1
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS /
RPS
4
CATATAN :
BENTUK TINDAK LANJUT REKOMENDASI
BENTUK
NO CONTOH BENTUK TiNDAK LANJUT
REKOMENDASI
KESALAHAN DALAM Penulisan dalam SK misal pada menimbang : Langsung diperbaiki
1 PENULISAN alasan penerbitan SK, penulisan Bahwa, pada
mengingat ; urutan penulisan regulasi dll.
SALAH PROSES THD Kegiatan sosialisasi jenis2 pely dilakukan di Notulen Lokmin Januari 2019
WAKTU/ PROSES Lokmin Maret , semestinya di awal tahun (Januari) diperbaiki / Lengkapi kekurangan pada
2 TIDAK LENGKAP misal th 2018 / Ada bukti perencanaan dan kegiatan yg sama pada periode
kegiatan tapi tidak dilakukan monev berikutnya.

KURANG FAHAM Belum memahami uraian tugas, konsep Pertemuan bisa dalam bentuk
3 manajemen Puskesmas dll.. workshop, diklat / pert rutin / pelatihan
dll
KURANG Belum memiliki sarana penyimpanan limbah B3 Dibuat pengajuan rencana kegiatan
4 SARANA/PRASARANA sementara , ruang sterilisasi dll dan tertuang dalam dok perencanaan
(DPA) Penuhi kekurangan ruangan
5 LAIN-LAIN
 RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS / RPS
PUSKESMAS ……………………………………….

INDIKATOR
RINCIAN PENANGGUNG PELAKSANAA
NO E.P FAKTA REKOMENDASI KEGIATAN POKOK SASARAN KEBERHASILA KET
KEGIATAN JAWAB N
N

 
 1.2
RENCANA PROGRAM PENINGKATAN
MUTU TAHUNAN

7
 RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU
 2019
2021 (ISI DENGAN MINGGU KE-)
BIDANG PENANGGUNG
NO KEGIATAN
  JAWAB 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pembentukan tim  
1  ADMEN perencana tingkat                          
puskesmas
 
Lokakarya untuk
2   memperoleh masukan dari                          
lintas sector dan masyarakat
Lokakarya penyusunan  
indicator kinerja Puskesmas
3   (indikator manajerial,                          
indikator UKM, dan
indikator UKP)

UKM

UKP
 1.3
PENYUSUNAN DOKUMEN
PERENCANAAN ADMEN
9
STRUKTUR ORGANISASI DAN TATAKERJA
BIDANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

KEPALA PUSKESMAS

PENANGGUNGJAWAB T.U

DATA DAN
KEPEGAWAIAN KEUANGAN LOGISTIK
INFORMASI
DOKUMEN PERENCANAAN PENANGGUNG JAWAB ADMEN / PJ. TU

DOKUMEN YANG DIBUAT

N PELAKSAN
KEGIATAN WAKTU
O A SK PEDOMAN SOP K.A

PENYUSUNAN DOKUMEN RUK, RPK, RENSTRA

PENYUSUNAN TATA NASAKAH
PENYUSUNAN TIM PERENCANA TINGKAT PUSKESMAS
PENETAPAN VISI, MISI, TUJUAN, TATA NILAI DAN PERATURAN
INTERNAL
PENETAPAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA LAYANAN
PENETAPAN SOTK PUSKESMAS
EVALAUASI URAIAN TUGAS
ANALISIS PENDIRIAN DAN IZIN PENDIRIAN PUSKESMAS
PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

11
DOKUMEN PERENCANAAN PENANGGUNG JAWAB ADMEN / PJ. TU

DOKUMEN YANG DIBUAT

N
KEGIATAN PELAKSANA WAKTU
O SK PEDOMAN SOP K.A

PENGENDALIAN RISIKO
PENGENDALIAN KOORDINASI DAN KOMUNIKASI
PEDOMAN PENDELEGASIAN WEWENANG
AUDIT INTERNAL
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
KAJIBANDING
PENGELOLAAN KELUHAN DAN UMPAN BALIK

12
DOKUMEN PERENCANAAN PENGELOLA KEPEGAWAIAN

DOKUMEN YANG DIBUAT

N PELAKSAN
KEGIATAN WAKTU
O A SK PEDOMAN SOP K.A

DATA DASAR : DUK, NOMINATIF, BUKU PENJAGAAN (CUTI, KENAIKAN

PANGKAT DLL)
PENETAPAN KOMPETENSI, URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS
ANALISIS KETERSEDIAAN TENAGA DAN BUKTI AJUAN KEBUTUHAN
TENAGA
PEMETAAN KOMPETENSI DAN ANALISIS KOMPETENSI
PENETAPAN URAIAN TUGAS
ORIENTASI PETUGAS
ANALISIS KETERSEDIAAN TENAGA DAN BUKTI AJUAN KEBUTUHAN
TENAGA
PENGENDALIAN DOKUMEN KEPEGAWAIAN
13
DOKUMEN PERENCANAAN PENGELOLA LOGISTIK/RUMAH TANGGA/INVENTARIS BARANG

DOKUMEN YANG DIBUAT

N PELAKSAN
KEGIATAN WAKTU
O A SK PEDOMAN SOP K.A

PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PENGELOLA BARANG,

KENDARAAN, KEBERSIHAN, GUDANG
DAFTAR INVENTARIS BARANG (ASPAK)
ANALISIS KETERSEDIAAN BARANG DAN RENCANA PENGADAAN
PEMELIHARAAN BARANG
MONITORING FUNGSI
BUKTI PEMELEIHARAAN / PERBAIKAN
KALIBRASI
PENYUSUNAN CHEK LIST KEBERSIHAN
PENGELOLAAN LIMBAH B3
14
DOKUMEN PERENCANAAN PENGELOLA KEUANGAN

DOKUMEN YANG DIBUAT

N PELAKSAN
KEGIATAN WAKTU
O A SK PEDOMAN SOP K.A

PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB BENDAHARA PEMBANTU (BOK, JKN,

PENERIMAAN, PEMASUKAN)
PENGENDALIAN PEDOMAN PENGELOLAAN KEUANGAN
BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN ANGGARAN
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ANGGARAN

15
DOKUMEN PERENCANAAN PENGELOLA DATA DAN INFORMASI

DOKUMEN YANG DIBUAT

N PELAKSAN
KEGIATAN WAKTU
O A SK PEDOMAN SOP K.A

PENETEPAN PEANGGUNG JAWAB PENGELOLA DATA DAN INFORMASI

PENYUSUNAN PENGENDALIAN DOKUMEN

PENYUSUNAN LAPORAN TAHUNAN
PENYUSUNAN LAPORAN PROFIL PUSKESMAS
PENYUSUNAN LAPORAN PKP
REGISTRASI DOKUMEN INDUK
REGISTRASI PEDOMAN PUSKESMAS
PERENCANAAN EVALUASI PENILAIAN PENGELOLA DOKUMEN

16
 1.4
REVIEW DOKUMEN
17
CATATAN
1. REVIEW DOKUMEN SEKURANG-KURANGNYA DILAKUKAN SEKALI DALAM 3 TAHUN
2. TIDAK SETIAP REVEW DILAKUKAN REVISI.
3. ALASAN UTAMA REVISI DOKUMEN ADALAH
a. DASAR REGULASI YANG BERUBAH (Misal : PMK 75/2014 menjadi 43/2019 tentang SPM,
Perbup/Kebijakan tata naskah)
b. PERUBAHAN KEBIJAKAN ORGANISASI (Misal : perubahan susunan pengelola program,
penanggungjawab program, tim mutu dll)
4. DOKUMEN YANG DIREVISI SEBAIKNYA DIPRIORITASKAN PADA DOKUMEN REGULASI (SK,
PEDOMAN DAN SOP)
5. REVIEW DOKUMEN DILAKUKAN DALAM PERTEMUAN PADA MASING-MASING BIDANG
DAN DIDOKUMENTASIKAN DALAM NOTULEN REVIEW DOKUMEN
18
CONTOH REVIEW :
KEBIJAKAN /
SURAT KEPUTUSAN
19
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIREBON
Jalan Sunan Muria No. 6 Telp (0231) 320273 Fax (0231) 320273
Website: dinkes@cirebon.kab.go.id email:pusk@cirebon.kab.go.id
Sumber-45611

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIREBON

NOMOR: ………/…………/……….

TENTANG

……………………………………………………………………………………………………
…………………………..………………………………………………………………………

KEPALA UPT PUSKESMAS CIREBON,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………….…….;
b. bahwa…………………………………………………..;
c. bahwa…………………………………………………..;
d. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang……………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah………………………………;
3. Dst……………………………………………………….
21
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN
1 KOP SURAT SESUAIKAN DENGAN REGULASI TATA NASKAH SETEMPAT

2 JUDUL SK 1. Isi/tuliskan dengan maksud dan tujuan yang dibutuhkan butuhkan

2. Lihat pada instrumen untuk menentukan judul, namun tidak harus menuangkan
kalimat “persis” seperti pada instrumen.
3 KONSIDERAN 1. Menimbang
a. Penulisan diawali dengan kata “bahwa”, huruf b dengan huruf kecil.
b. Lihat Instrumen pada pokok pikiran
c. Sebaiknya minimal 2 alasan.
d. Butir pembuka : Alasan utama/pertimbangan mengapa SK tersebut
dirubah.
e. Butir penutup :bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, c dan d
diatas maka perlu dilakukan perubahan Surat keputusan Kepala
Puskesmas tentang………..dan dituangkan dalam surat keputusan ini;
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN

3 KONSIDERAN CONTOH PENULISAN : REVISI SK TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

Menimbang
a.bahwa untuk memenuhi ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 4 tahun 2019
pasal ……. sebagai pengganti Peraturan menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal  Jika alasan revisi karena perubahan dasar regulasi
b.Lihat Instrumen pada pokok pikiran
c.Sebaiknya minimal 2 alasan.
d.Butir penutup :bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, b, dan c diatas
maka perlu dilakukan perubahan Surat keputusan Kepala Puskesmas tentang
indikator kinerja Puskesmas dan dituangkan dalam surat keputusan ini;
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN
NO BAGIAN KETERANGAN

4 KONSIDERAN 2. Mengingat
a. Berisi tentang regulasi yang berkaitan dengan SK yang ditetapkan.
b. Penulisan berdasarkan urutan hierarki perundang-undangan
c. Catatan : Perhatikan urutan hierarki, tahun terbit , nomor regulasi dan regulasi yang
sudah tidak berlaku.

5 DIKTUM 1. Memutuskan (biasanya ditengah)

2. Menetapkan (Tuliskan apa yang ditetapkan  lihat judul SK, kalau perlu copy judul
SK utk menghindari perbedaan antara judul dan “Menetapkan”

6 BATANG TUBUH 1. Isi SK dituangkan dengan penulisan KESATU, KEDUA, KETIGA dst.
a. Banyaknya ketetapan tergantung dari seberapa banyak aturan yang ingin ditetapkan
dalam SK.
b. Apabila SK menetapkan sebuah aktivitas sebaiknya dituangkan apa yang akan
diatur, siapa yang melaksanakan, kapan dilaksanakan, siapa sasarannya,
bagaimana cara melaksanakannya.
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN
6 BATANG CARA PENULISAN :
TUBUH •KESATU : Apa yang dirubah
•KEDUA : Siapa yang melaksanakan
•KETIGA : Siapa sasaran kegiatan
•KEEMPAT : Kapan dilakukan
•KELIMA : Bagaimana cara melaksanakan
•KEENAM : (Untuk memudahkan) sebaiknya dibuat pola kalimat yang sama (template) “
Secara rinci cara melaksanakan –JUDUL- akan diatur dalam standar operasional prosedur
masing-masing.
•KETUJUH : Dengan diterbitkannya surat keputusan Kepala Puskesmas ABCD nomor
…….tahun ….. (SK Baru) Ini maka Surat Keputusan Kepala Puskesmas ABCD nomor
…. Tahun …. (SK lama) dinyatakan tidak berlaku lagi;
•KEDELAPAN : Penutup “Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya”
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN
6 BATANG TUBUH Contoh SK tentang Monitoring
•KESATU : Apa yang dirubah
•KEDUA : Siapa yang melaksanakan  Monitoring dilakukan oleh Kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya kesehatan.
•KETIGA : Kapan dilaksanakan  Monitoring dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan antara lain monitoring harian, mingguan,
bulanan, triwulanan, tengah tahunan dan tahunan
•KEEMPAT : Siapa sasaran kegiatan Sasaran monitoring adalah seluruh
penyelenggaran program (UKM), penyelenggaran pelayanan (UKP) dan
penyelengaraan administrasi (Admen)
BUKTIKAN DALAM •KELIMA : Bagaimana cara melaksanakan Monitoring dilakukan melalui supervisi,
SOP MASING- pertemuan lokakarya bulanan, pertemuan penanggungjawab program, telaah laporan
MASING bulanan
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN

6 BATANG TUBUH Contoh SK tentang Monitoring

•KEENAM : (Untuk memudahkan) sebaiknya dibuat pola kalimat yang sama
(template) “ Secara rinci cara melaksanakan –JUDUL - akan diatur dalam standar
operasional prosedur masing-masing.Secara rinci cara melaksanakan monitoring
akan diatur dalam standar operasional prosedur masing-masing
•KETUJUH : Dengan diterbitkannya surat keputusan Kepala Puskesmas ABCD
nomor …….tahun ….. (SK Baru) Ini maka Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ABCD nomor …. Tahun …. (SK lama) dinyatakan tidak berlaku lag
•KEDELAPAN : Penutup “Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila dikemudian hari ditemukan kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya”
•Catatan: Untuk dokumen yang dilakukan perubahan maka point diktum sebelum
penutup dituliskan “ Dengan ditetapkannya surat keputusan ini maka Surat Keputusan
Kepala Puskesmas nomor :………..tentang ………………dinyatakan tidak berlaku
lagi.
 CARA PENULISAN SURAT KEPUTUSAN

NO BAGIAN KETERANGAN

6 KAKI Menerangkan tentang waktu, tempat dan nama pejabat yang menandatangani
CONTOH SK PERUBAHAN

29
CONTOH REVIEW :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
(SOP)
 CARA PENULISAN SOP

NO BAGIAN SOP KETERANGAN

1 KOP SURAT Hanya ditulis pada halaman pertama SOP

2 JUDUL SOP 1. Judul sinkronkan dengan SK, berisi tindakan yang akan dilakukan (dengan
menggunakan kalimat aktif)
3 PENGERTIAN 1. Tuliskan –JUDUL SOP- adalah…………
2. Isi sesuaikan dengan dengan ruang lingkup yang akan diatur dalam SOP

4 TUJUAN 1. Tuangkan tujuan SOP bukan tujuan program karena SOP mengatur tindakan akan
dilakukan oleh petugas yang akan melaksanakan.
2. Untuk memudahkan sebaiknya dibuat pola kalimat/template “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan–JUDUL SOP-

5 KEBIJAKAN Tuliskan dasar kebijakan SOP dengan menuangkan SK kepala Puskesmas.

CARA PENULISAN SOP

NO BAGIAN SOP KETERANGAN

7 PROSEDUR Mengatur langkah petugas, berisi kalimat perintah.
a.Alat dan bahan  alat yang digunakan
b.Petugas yang melaksanakan  Sebutkan siapa yang melaksanakan SOP ini.
c.Langkah-langkah  Tuliskan siapa melakukan apa, urutkan tindakan sesuai dengan urutan
langkah, misal : Persiapan (2 langkah), pelaksanaan (3 langkah), chek ulang (2 langkah)
1.Persiapan (P)
2.Persiapan (P)
3.Pelaksanaan D) EVALUASI KEPATUHAN
PETUGAS MELALUI
4.Pelaksanaan (D)
DAFTAR TILIK
5.Pelaksanaan (D)
6.Chek ulang (C)
7.Tindak Lanjut (A)
8 BAGAN ALIR Tetapkan dalam tata naskah mana yang wajib menggunakan bagan alur mana tidak wajib,
ataukah semua wajib dibuatkan bagan alir. Untuk tindakan pelayanan yang sudah dibakukan
dalam pedoman atau tindakan yang bersifat “kritis atau berisiko” wajib dibuatkan bagan alir
 CARA PENULISAN SOP

NO BAGIAN SOP KETERANGAN

9 UNIT TERKAIT Tuliskan unit yang terkait/terlibat dan atau menggunakan SOP ini. Jangan hanya
mencantumkan Unit Admen/UKM/UKP tapi Unit admen/UKM/UKP mana yang
terlibat/menggunakan SOP ini

10 REKAM HISTORIS 1. Berisi informasi jika terjadi perubahan dalam SOP

PERUBAHAN 2. Dibuat terpisah dengan kolom sebelumnya

No Halaman yang dirubah Bagian yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai
berlaku
BAGAN ALIR / FLOW
CHART
34
 DIAGRAM ALIR (FLOW CHART):

Ada dua macam flow chart :

1. Makro Flow chart
2. Mikro Flow chart
Makro flow chart :

 Menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang

ingin kita tingkatkan.
 Hanya mengenal satu simbol ,
bentuk balok :
Mikro flow chart :

 Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro,

 Bentuk simbol :

- Awal kegiatan =
-

Akhir kegiatan =
- Simbol Keputusan =

Ya

?
Tidak
-

Simbol Penghubung =
- Simbol Kegiatan =

- Simbol Dokumen =

- Diarsipkan =
 Bagan Alur Makro :

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Kegiatan

A B C D
 Bagan Alur Mikro :

Ya
?

Tidak

2
 Contoh Diagram Makro :

Pasien Pasien Pasien Pasien

Datang Didaftar Diperiksa Ke Apotik

Pasien
Membayar

Pasien
Pulang
 Contoh Diagram Alur :
Pasien Pasien Pasien
Pasien
Datang Menunggu Diperiksa
Mendaftar

Pasien Pasien diberi Ya Perlu

12 ke Lab. pengantar Lab ?

Tidak

Pasien Ya Perlu
Disuntik Suntik ?

Tidak
Pasien
Pasien Pasien
pulang
Rg.Doc.Akred.FKTP. ke Apotik Diberi
43 R/
 Contoh Diagram Alur SOP :
Persilah kan Persilahkan
Pasien
Pasien
Periksa
Pasien
Datang Pasien
Mendaftar Menunggu

Pasien Pasien beri Ya Perlu

12 Persilahkan pengantar Lab ?
ke Lab.
Tidak

Ya Perlu
Suntik Suntik ?
Pasien

Tidak
Pasien
pulang Persilahkan Pasien
Beri R/ Pasien
Beri
ke Apotik
 2
PANDUAN MATERI LOKAKARYA MINI
BULANAN PUSKESMAS TAHUN 2021
45
 NOTULEN LOKMIN
JANUARI 2021
1. Evaluasi tahun 2020
2. Sosialisasi
• Uraian tugas, 2.3.2.2
• visi misi tujuan tatanilai  2.3.6.2
• Jenis-jenis pelayanan 1.2.1.1-2
• Jadwal pelayanan1.1.1.1 / 1.2.1 / 1.2.4.
2. Penetapan akhir RUK 2021
3. Penyusunan RENSTRA 2019-2024
4. Penetapan peran lintas program2.3.10.1-2
5. Jadwal monitoring 1.1.5.1
6. Penggalangan komitmen3.1.1.5
7. Rencana program peningkatan mutu tahunan3.1.2.1
8. Rencana kegiatan bulan Januari 2021
9. Menyiapkan bahan Musrenbangdes
 IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM

LINTAS PROGRAM
NO Program Kegiatan P2P Layanan Pemeriksaan
KIA Kesling Promkes Gizi
Imunisasi Surveilance Umum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 GIZI Posyandu Menyediakan - Pemeriksaan ibu Penyuluhan Konseling di meja 4 Penyelenggaraan keg -
vaksin imunisasi hamil dan bayi kesehatan Posyandu
Pemberian PMT ibu hamil - - Menyediakan sasaran Inspeksi penjamah - Penyelenggaraan Pemeriksaan sasaran
dan bayi bumil risti (anemia) makanan manajemen pengelolaan bila ditemukan peny
dan gizi buruk PMT penyerta.
Pemberian PMT Anak sekolah
KIA Kunj ibu hamil
Penjaringan anak sekolah
Posbindu
KESLING I.S sekolah
IS Puskesmas
dll
PROMKES Penyuluhan dalam gedung
Konseling
Penyuluhan anak sekolah
P2P Imunisasi
PSN
Pelacakan kasus TBC 47
Fogging
 BUKTI LOKMIN
• Undangan
– Pokok bahasan
– Rundown
• Daftar hadir
• Notulen
– Rencana Tindak Lanjut
• Foto
– Judul 3 W, deskripsi 5 W
 RENCANA TINDAK LANJUT
HASIL PERTEMUAN LOKAKARYA MINI BULAN JANUARI 2021
UPTD PUSKESMAS ABCD

NO KEG TUJUAN SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA PJ BIAYA

HASIL TINDAK LANJUT

HASIL PERTEMUAN LOKAKARYA MINI BULAN JANUARI 2021
UPTD PUSKESMAS ABCD

LAMANYA KEGIATAN
NO MASALAH KEGIATAN HASIL KEGIATAN WAKTU KET
 NOTULEN LOKMIN
FEBRUARI 2021
1. Evaluasi tindaklanjut hasil pelaksanaan kegiatan bulan Januari (Lihat RPK
Januari 2021)
 Kegiatan yg sdh berjalan,
 Keg yg tdk jalan  apa alasannya  Buatkan RTLnya
2. Rencana kegiatan bulan Februari 2021
3. Menetapkan rencana kegiatan Lokmin Lintas Sektor triwulan I
4. Penggalangan komitmen LS
5. Menetapkan bahan Musrenbangkec
 IDENTIFIKASI PERAN LINTAS SEKTOR

LINTAS SEKTOR
NO Program Kegiatan
Camat Polsek KUA UPT KB UPT Pendidikan Kepala Desa Kader

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 GIZI Posyandu Menginstruksikan - - 1. Menyediakan alat - 1. Mengeasahkan jadwal 1. Menyusun jadwal
kepada kepala kontrasepsi Posyandu. Posyandu
desa untuk 2. Konseling di meja 2. Menydiakan sarana 2. Menggerakan sasaran
menyediakan 4 Posyandu Posyandu
sarana Posyandu 3. Meyelenggarakan
Posyandu
Pemberian PMT ibu
hamil dan bayi
Pemberian PMT Anak
sekolah
KIA Kunj ibu hamil
Penjaringan anak
sekolah
Posbindu
KESLING I.S sekolah
IS Puskesmas
dll
PROMKES Penyuluhan dalam
gedung
Konseling
Penyuluhan anak
sekolah
P2P Imunisasi
PSN
Pelacakan kasus TBC
Fogging
Ruang Pemeriksaan dewasa Pembuatan surat 51
Pemeriksaan visum et
Umum repertum bila ada
 NOTULEN LOKMIN
MARET 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Februari
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Februari
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Rencana kegiatan bulan Maret 2021
4. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
APRIL 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Maret
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Maret
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Rencana kegiatan bulan April 2021
4. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
MEI 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin April
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan April
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Rencana kegiatan bulan Mei 2021
4. Menetapkan rencana kegiatan Lokmin Lintas Sektor triwulan II,
• Evaluasi hasil lokmin tw I
• Koordinasi LS  Koordinasi dlm pelaksanaan peran LS
5. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
Juni 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Mei
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Mei
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Rencana kegiatan bulan Juni 2021
4. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
Juli 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Juni
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Juni
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Evaluasi peran LP
4. Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) semester 1
5. Rencana kegiatan bulan Juli 2021
 Audit
 RTM
 Kaji Banding
6. Penyusunan RTL
 CONTOH FORMAT EVALUASI PERAN LINTAS PROGRAM

EVALUASI

NO LINTAS PROGRAM PERAN Dilaksanakan Dilaksanakan KET

Tidak dilaksanakan
sepenuhnya sebagian

             

             

             
             
             

             
 NOTULEN LOKMIN
AGUSTUS 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Juli
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Juli
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Sosialisasi RPK bulan Agustus
4. Menyiapkan bahan pertemuan lokmin tw III
 Evaluasi peran LS
5. Penyusunan RTL
 CONTOH FORMAT EVALUASI PERAN LINTAS SEKTOR

EVALUASI

NO LINTAS SEKTOR KEGIATAN PERAN KET

Dilaksanakan Dilaksanakan
Tidak dilaksanakan
sepenuhnya sebagian

  CAMAT            

               

               

               

               

               
 NOTULEN LOKMIN
SEPTEMBER 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Agustus
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Agustus
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Sosialisasi kegiatan bulan September
4. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
OKTOBER 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin September
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan September
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Sosialisasi kegiatan bulan Oktober
4. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
NOVEMBER 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin Oktober
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan Oktober
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Sosialisasi kegiatan bulan November
4. Merencanakan kegiatan Lokmin LS TW IV
5. Penyusunan RTL
 NOTULEN LOKMIN
DESEMBER 2021
1. Evaluasi rencana tindak lanjut hasil pert lokmin November
2. Evaluasi pelaks kegiatan bulan November
 Kegiatan yg sdh berjalan, yg tdk jalan, apa alasannya
 Apa RTL ?
3. Sosialisasi kegiatan bulan Desember
• Pertemuan review dokumen
• Review tim PTP
• Penyusunan rencana SMD/MMD/Survei
• Pert renc kegiatan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan (IKH) Masyarakat
• Renc kegiatan penilaian kinerja karyawan (SKP), kienrja puskesmas (PKP)
• Renc penilaian akuntabilitas PJ program
4. Merencanakan kegiatan Lokmin LS TW IV
5. Penyusunan RTL
 3
PANDUAN MATERI LOKAKARYA TRI
BULANAN TAHUN 2021
64
 NOTULEN LOKMIN TRIWULANAN I
FEBRUARI
1. Evaluasi tahun 2019
2. Sosialisasi
• visi misi tujuan tatanilai  2.3.6.2
• Jenis-jenis pelayanan 1.2.1.1-2
2. Penetapan peran lintas sektor2.3.10.1-2
3. Penggalangan komitmen lintas sektor3.1.1.5
4. Rencana kegiatan 2021 yang melibatkan masyarakat
5. Rencana Inovasi
6. Menyiapkan bahan Musrenbangkec
 NOTULEN LOKMIN TRIWULANAN II
MEI
1. Evaluasi kegiatan triwulan I ttg masalah berbasis lingkungan
2. Koordinasi peran lintas sektor2.3.10.1-2
3. Rencana kegiatan 2021 yang melibatkan masyarakat
4. Pelaksanaan Inovasi
 NOTULEN LOKMIN TRIWULANAN III
AGUSTUS 2021
1. Evaluasi kegiatan triwulan II dan III ttg masalah berbasis lingkungan
2. Evalausi peran lintas sektor2.3.10.1-2
3. Rencana kegiatan 2021 yang melibatkan masyarakat
4. Evaluasi Inovasi
 NOTULEN LOKMIN TRIWULANAN IV
NOVEMBER 2021
1. Evaluasi kegiatan triwulan IV ttg masalah berbasis lingkungan
2. Penguatan dan Evalausi peran lintas sektor2.3.10.1-2
3. Rencana kegiatan 2021 yang melibatkan masyarakat
4. Evaluasi Inovasi
 LANGKAH PENETAPAN VISI, MISI, TUJUAN
DAN TATA NILAI PUSKESMAS

INSTITUSI VISI MISI TUJUAN TATA NILAI PERATURAN

INTERNAL
KAB/KOTA
DINKES
PUSKESMAS