Check List Audit

Dok.
No : Jumlah halaman : 39
CHEKLIST AUDIT EKSTERNAL
Tanggal : 24 Maret 2020 Halaman : dari
Dibuat oleh : T Saut P Siahaan Diperiksa : Disetujui : Revisi ke : O3
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 √
1. NAMA PERUSAHAAN
2. JENIS USAHA
3. PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
4. ALAMAT
STATUS KEGIATAN AUDIT TINJUAN AWAL
5. AUDIT EKSTERNAL AUDIT INTERNAL PRA AUDIT
(beri tanda √ pada pilihan) (INITIAL REVIEW)
TINGKAT AUDIT
6. AWAL (64 KRITERIA) TRANSISI (122 KRITERIA) 166 (KRITERIA)
(beri tanda √ pada pilihan)
7. AUDITEE
8. PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL
9. JUMLAH TENAGA KERJA orang Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dll):


10. TENAGA KERJA TETAP orang 

11. TENAGA K ERJA ALIH DAYA orang 
TEMUAN
No.
No. KRITERIA INTERPRETASI KRITERIA VERIFIKASI/PENJELASAN KETIDAK P-D-C-A
Kriteria MA mi
SESUAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN KOMITMEN
L 1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Tardapat Kebijakan K3 yang 1. Prosedur penyusunan/penetapan dan  Kebijakan K3 yang tertulis, PLAN
tertulis, bertanggal, tinjauan ulang kebijakan K3 bertanggal, ditandatangani, berisi
ditandatangani oleh tujuan dan komitmen untuk
pengusaha atau pengurus, Perusahaan membuat kebijakan K3 secara menerapkan K3 dan memperbaiki
secara jelas menyatakan tertulis, bertanggal, isinya mencakup tujuan kinerja secara terus menerus.
tujuan dan sasaran K3 serta dan sasaran K3 serta pernyataan tertulis  Penunjukkan penanggung jawab
komitmen terhadap komitmen perusahaan mengenai pelaksanaan K3 untuk seluruh tingkatan dan
peningkatan K3 K3 di tempat kerjanya fungsi, serta sesuai peraturan
 Tinjauan manajemen
Kebijakan :  P2K3 dan konsultasi dengan wakil
 Tertulis pekerja Ref Peraturan : Per
 Tertanggal 04/1987(P2K3 & Penunjukan
 Tujuan K3 AK3) , Per 02/92 (Penunjukan,
 Sasaran K3 Kewajiban dan Wewenang AK3),
 Pernyataan komitmen Kep 155/MEN/1984 (Penunjukan
 Tanda tangan pimpinan DK3N dan P2K3)
 Record/dokumentasi
2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti konsultasi dg TK PLAN

pengusaha dan / atau Ref. 1.1.1 ; 1.4.1
pengurus setelah melalui
proses konsultasi dengan Proses konsultasi bisa dalam bentuk rapat yang
wakil tenaga kerja membahas perumusan isi kebijakan dimana
peserta rapat dapat berasal dari anggota P2K3
(wakil tenaga kerja/wakil departemen dan atau
serikat pekerja). Proses konsultasi komunikasi
dapat dilihat pada notulensi rapat pembahasan
kebijakan ini.
 Prosedur penyusunan, penetapan,
1/39
___________________________________________
Cheklist Audit Eksternal sesuai Lampiran II PP No.50 Tahun 2012
Dok. No : Jumlah halaman : 39
komunikasi dan tinjauan ulang kebijakan K3
 Bukti konsultasi dengan wakil tenaga kerja

dalam bentuk :
 Form masukan usulan/tanggapan TK
 Jadwal konsultasi (rapat)
 Notulen rapat
 Daftar hadir
3 1.1.3 Perusahaan Diseminasi kebijakan K3 (model dan media yang PLAN
mengkomunikasikan digunakan)
kebijakan K3 kepada seluruh Ref. 1.1.1 ; 2.4.1
tenaga kerja, tamu, Prosedur penyusunan, penetapan, komunikasi
kontraktor, pelanggan dan dan tinjauan ulang kebijakan K3
pemasok dengan tata cara
yang tepat Bentuk komunikasi kebijakan ini dapat melalui:
penempelan poster, pembacaan saat briefing
pagi, kartu pengenal visitor, lampiran dalam
kontrak, materi briefing bagi tamu, papan
pengumuman di pintu masuk, pelatihan
pengenalan (induction training) dll.
 Papan pengumuman
 Brosur/liftlet
 Poster
 Spanduk/standing banner
 Jaringan computer
 Ceramah/briefing (klasikal/non klasikal)
 Coffee morning
4 1.1.4 Kebijakan khusus dibuat Kebijakan K3 khusus dibuat sesuai kondisi PLAN
untuk masalah K3 yang tingkat risiko perusahaan atau terkait dengan
bersifat khusus lintas departemen (tidak wajib harus ada),
contoh kebijakan mengenai penggunaan bahan
peledak, radiasi, alcohol & drug, dll.
5 1.1.5 Kebijakan K3 dan kebijakan Review kebijakan PLAN
khusus lainnya ditinjau ulang Prosedur peninjauan ulang kebijakan K3.
secara berkala untuk Ref. 1.1.1 ; 1.1.4
menjamin bahwa kebijakan
tersebut sesuai dengan Ada mekanisme untuk meninjau ulang isi
perubahan yang terjadi dalam kebijakan secara berkala misal melalui rapat
perusahaan dan dalam management review, meeting tahunan, rapat
peraturan perundang- P2K3 atau rapat lainnya.
undangan Bila ada perubahan nama perusahaan,
manajemen, visi, dll. maka kebijakan juga harus
direvisi.
Jadwal waktu tinjauan ulang sebaiknya
dicantumkan dalam dokumen kebijakan.
 Jadwal peninjuan ulang

 Alasan peninjauan ulang kebijakan K3:
 Perubahan manajemen /pengurus
 Perubahan organisasi
 Perubahan/perluasan/pengembangan
produksi
 Kebijakan pemerintah/ peraturan/UU
 Notulen rapat tinjuan ulang
 Daftar hadir
1.2 Tanggung Jawab dan
Wewenang Untuk Bertindak
6 1.2.1 Tanggung jawab dan Job description DO
wewenang untuk mengambil Sesuai tanggung jawab K3 yang tertuang dalam
tindakan dan melaporkan Manual K3
kepada semua pihak yang
terkait dalam perusahaan di Ada dokumen yang menjelaskan tanggung
bidang K3 telah ditetapkan, jawab dan wewenang seseorang yang disahkan
diinformasikan dan oleh pengurus perusahaan, seperti dalam hal ini
didokumentasikan penunjukan ahli K3 untuk mengambil tindakan
dan melapor mengenai K3, salah satu bentuk
2/39
___________________________________________
dokumen yaitu Job description/tanggung jawab

K3 yang tertuang dalam manual K3, dll.
Harus dipastikan personil yang terkait

mengetahui hal ini.
 Isi manual K3 (tanggung jawab dan

wewenang)
 SPT personil ybs
 Ybs mengetahui
 Laporan kegiatan ybs
7 1.2.2 Penunjukan penanggung Dokumen normatif DO
jawab K3 harus sesuai
peraturan perundang - Ada beberapa penanggung jawab K3 yang
undangan sesuai dengan peraturan perundangan yaitu:
 Sekretaris P2K3/Ahli K3 – Permenaker
No.Per.04/MEN/1987 dan Permenaker
No.Per.02/MEN/1992
 Dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja -
Permenaker No.Per.01/MEN/ 1976
 Paramedis - Permenaker No.Per.01/
MEN/1979
 Auditor Internal SMK3 – Permenaker No.
Per.18/MEN/XI/ 2008
 Operator Ketel Uap – Permenaker No.
Per.01/MEN/1988
 Operator Pesawat Angkat Angkut –
Permenaker No.Per.09/MEN/VII/ 2010
 Operator Pes. Tenaga (diesel) – Permenaker
No.Per.04/MEN/1985
 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
 Ahli K3 Kebakaran & Petugas pemadam
kebakaran - Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
 Ahli K3 Kimia & Petugas K3 Kimia -
Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
 Kualifikasi Juru Las - Permenaker
No.Per.02/MEN/1982
 Dll
 Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenakertrans

o Ahli K3
o Dokter pemeriksa kesehatan tenaga
kerja
o Paramedis
o Auditor Internal SMK3
o Operator Ketel Uap
o Operator Pesawat Angkat Angkut
o Operator diesel/ genset
o Petugas P3K
o Petugas kebakaran
o Ahli K3 Kimia
o Petugas K3 Kimia
o Kualifikasi Juru Las
o Petugas monitoring lingkungan kerja, dll
 SPT personil ybs (perseorangan/tim)
8 1.2.3 Pimpinan unit kerja dalam Tanggung jawab pimpinan unit kerja DO
suatu perusahaan
bertanggung jawab atas Dapat dilihat dalam job description nya, bukti
kinerja K3 pada unit kerjanya keterlibatan misalnya dalam penilaian kinerja
K3 unit, keterlibatan dalam inspeksi K3,
keterlibatan dalam rapat K3 dan memantau
pencapaian kinerja unit dibidang K3.
 Isi manual (tanggung jawab dan wewenang)

 Job disc
3/39
___________________________________________
 Laporan rutin pimpinan unit

 Format checklist inspeksi K3
 Notulen rapat
9 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan Program K3 DO
bertanggung jawab secara yang ditetapkan oleh pengusaha atau pengurus
penuh untuk menjamin perusahaan serta dukungan SDM dan anggaran
pelaksanaan SMK3
 Visi
 Misi
 Program
 Alokasi anggaran
Ref. Dokumen kontrak/RKS

10 1.2.5 Petugas yang bertanggung Tim Tanggap Darurat (Emergensi Respon) DO
jawab untuk penanganan
keadaan darurat telah  Sertifikat pelatihan
ditetapkan dan mendapatkan  SPT ybs dari perusahaan
pelatihan  Tanda pengenal/atribut ybs
 Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan,

dokumentasi latihan darurat, absensi
latihan.
 Penetapan petugas dapat diketahui dari
tanda pengenal misalnya topi/helm khusus,
badge, warna baju, dll.
Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai

ketentuan:
 Petugas Pemadam Kebakaran - Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999
 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
11 1.2.6 Perusahaan mendapatkan Peran ahli K3 dalam pemberian saran/ DO
saran-saran dari para ahli di rekomendasi
bidang K3 yang berasal dari
dalam dan/atau luar Verifikasi peran ahli K3 dalam :
perusahaan  Kontrak/format RKS
 Checklist verifikasi pembelian barang
 Format ijin kerja (working permit)
 Format pengesahan prosedur/IK
Dari dalam dapat berupa: laporan auditor

internal K3, laporan inspeksi/rekomendasi ahli
K3, laporan studi banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan kinerja K3 dari
konsultan independen, nota pemeriksaan dari
pegawai pengawas Disnaker setempat.
12 1.2.7 Kinerja K3 termuat dalam Kinerja K3 CHECK
laporan tahunan perusahaan
atau laporan lain yang Kinerja K3 misalnya: angka kecelakaan (FR/SR),
setingkat jumlah klaim kecelakaan, prestasi/penghargaan
K3, % pencapaian target, lost time injury (LTI),
dll.
 Laporam rutin perusahaan

 Data kecelakaan, FR/SR, data LTI
 Data Kompensasi kecelakaan
 Penghargaan K3
1.3 Tinjauan dan Evaluasi
13 1.3.1 Tinjauan terhadap Tinjauan manajemen ACTION
penerapan SMK3 meliputi Lihat: Prosedur perumusan, penetapan,
kebijakan, perencanaan, komunikasi dan tinjauan kebijakan K3
pelaksanaan, pemantauan Ref. 1.1.1, 1.1.5
dan evaluasi telah dilakukan,
dicatat dan didokumentasikan Kegiatan tinjauan ulang ini dalam bentuk rapat
tinjauan ulang manajemen yang agendanya
sesuai dengan lampiran I PP No.50 Tahun 2012.
4/39
___________________________________________
Rapat tinjauan manajemen ini dihadiri oleh

pimpinan perusahaan dan top manajemen.
Rapat tinjauan ulang kebijakan SMK3 tidak
dapat disamakan dengan rapat bulanan P2K3
 Jadwal rapat TM
 Pelaksanaan/agenda rapat
 Notulen rapat dan
 Daftar hadir
14 1.3.2 Hasil tinjauan dimasukkan Perencanaan manajemen dan hasil TM ACTION
dalam perencanaan tindakan
manajemen Lihat pada notulensi rapat tinjauan manajemen
dalam bentuk tindakan perbaikan atau corrective
action yang akan dilakukan apakah masuk
didalam program kerja tahun berikutnya.
 Tindakan korektif hasil TM

 Perencanaan manajemen terkait dengan
usulan tindakan korektif
 Program kerja yad
 Alokasi anggaran
15 1.3.3 Pengurus harus meninjau Tinjauan berkala pelaksanaan SMK3 (lihat TM) ACTION
ulang pelaksanaan SMK3
secara berkala untuk menilai Peninjauan ulang pelaksanaan SMK3 secara
kesesuaian dan efektivitas berkala dilakukan setelah audit internal dan
SMK3 dilaporkan adanya temuan ketidak sesuaian
terhadap kriteria audit
 Jadwal tinjauan berkala

 Jadwal audit internal
 Hasil audit internal
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi
dengan Tenaga Kerja
16 1.4.1 Keterlibatan dan Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi K3 DO
penjadwalan konsultasi
tenaga kerja dengan wakil Dokumentasi dapat dalam bentuk notulensi
perusahaan kegiatan, jadwal atau time table kegiatan.
didokumentasikan dan Wakil perusahaan adalah personil yang ditunjuk
disebarluaskan keseluruh oleh manajemen perusahaan
tenaga kerja
 Dokumen kegiatan konsultasi TK dg wakil
prsh
 Notulen rapat forum SP
 Notulen rapat forum P2K3
 Daftar hadir
17 1.4.2 Terdapat prosedur yang Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi DO
memudahkan konsultasi K3.
mengenai perubahan- Ref. 1.4.1 ; 1.1.1 ; 1.1.2
perubahan yang mempunyai
implikasi terhadap K3 Prosedur tersebut dapat berupa pedoman atau
tata cara atau tahapan penyampaian
masalah/issue K3 dapat berupa formulir isian
yang mudah dan sederhana (simple) untuk
melaporkan akibat perubahan di tempat kerja
perusahaan seperti cara kerja, alat dan bahan
yang dirasa pekerja membahayakan dirinya.
 Prosedur konsultasi & komunikasi K3

 Sarana komunikasi K3: formulir isian
 Tempat yang ditunjuk untuk mendapatkan/
memperoleh formulir secara mudah
18 1.4.3 Perusahaan telah P2K3 DO
membentuk P2K3 sesuai
dengan peraturan perundang- Buktinya dapat berupa dokumen surat
undangan penunjukan/pengesahan P2K3 dari Disnaker
setempat.
5/39
___________________________________________
 SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker

setempat
19 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan Pejabat Ketua P2K3 – pimpinan tertinggi DO
puncak atau pengurus perusahaan
Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat

sebagai ketua P2K3. Seharusnya pengurus atau
pimpinan puncak perusahaan, yang dimaksud
pengurus disini sesuai dengan Pemenaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat (1)
20 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah Ahli Pejabat Sekretaris P2K3 – Ahli K3 DO
K3 sesuai dengan peraturan
perundang - undangan Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
Permanaker No.Per.04/MEN/ 1987 pasal 3 ayat
(2) dan lihat pada surat penunjukan ahli K3 dan
sertifikat pelatihan (ahli K3 umum) sesuai
Permenaker No.Per.02/MEN/1992.
21 1.4.6 P2K3 menitik beratkan Prioritas kegiatan P2K3 – Lihat laporan DO
kegiatan pada kegiatan
pengembangan kebijakan dan
prosedur untuk Lihat pada program-program K3 yang
mengendalikan risiko direncanakan atau sedang dilaksanakan oleh
P2K3 selama ini, apakah terkait dengan:
 pengembangan atau peninjauan kebijakan
dan
 prosedur pengendalian risiko terkait temuan
dari hasil penilaian risiko (notulen rapat
P2K3) sesuai dengan tugas dan fungsi P2K3
yang tercantum dalam Permenaker
No.Per.04/ MEN/1987.
22 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Susunan pengurus DO
didokumentasikan dan
diinformasikan kepada Dapat dilihat dari mekanisme
tenaga kerja pemberitahuan/pengumuman berkaitan
dengan informasi K3 dan jumlah tenaga kerja
yang mengetahui kepengurusan P2K3
 Model dan jenis media pemberitahuan

/pengumuman pengurus P2K3
 Sampling jumlah tenaga kerja yang tahu
pengurus P2K3
23 1.4.8 P2K3 mengadakan Rapat P2K3 DO
pertemuan secara teratur
dan hasilnya disebarluaskan Pertemuan P2K3 minimal dilakukan 1 kali dalam
di tempat kerja sebulan atau sesuai ketentuan dalam prosedur
mengenai P2K3. Perhatikan kegiatan rapat P2K3
yang selama ini sudah berjalan
 Jadwal rapat P2K3

 Notulen
 Daftar hadir
 Rekomendasi hasil rapat
 Penyebarluasan kegiatan P2K3
24 1.4.9 P2K3 melaporkan Laporan rutin P2K3 DO
kegiatannya secara teratur
sesuai dengan peraturan Sesuai Permanaker No: Per. 04/MEN/1987 tiap
perundang - undangan 3 bulan sekali kegiatan P2K3 harus dilaporkan
ke Disnaker setempat minimal menggunakan
format pelaporan yang disediakan sesuai
dengan peraturan (distribusi pelaporan &
rekaman hasil action plan)
 Laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil

rapat bulanan P2K3
 Laporan triwulan kpd Disnaker setempat
 Tanda terima dari Disnaker setempat
25 1.4.10 Dibentuk kelompok- POKJA K3 DO
6/39
___________________________________________
kelompok kerja dan dipilih

dari wakil-wakil tenaga kerja Pembentukan kelompok kerja K3 disesuaikan
yang ditunjuk sebagai dengan kondisi di dalam perusahaan terkait
penanggung jawab K3 di dengan efektifitas penerapan SMK3 itu sendiri,
tempat kerjanya dan khususnya dalam hal pembentukan tim
kepadanya diberikan tanggap darurat di setiap unit
pelatihan yang sesuai dengan kerja/departemen dan bila penerapan SMK3 di
peraturan perundang- lokasi terpisah misalnya kegiatan konstruksi.
undangan Pelatihan yang diberikan kepada anggota
kelompok kerja K3 terkait dengan kegiatan
kelompok masing-masing, misalnya:
o regu kebakaran,
o rescue,
o P3K,
o confined space/gas free sertificate, safety
patrole, dll.
 Kelompok kerja yang relevan

 Pelatihan yang relevan
 Sertifikat pelatihan
 Lembaga pelaksana pelatihan yang
terakreditasi sesuai Permenaker
No.PER.04/MEN/1995
26 1.4.11 Susunan kelompok-kelompok Pengumuman susunan POKJA K3 secara DO
kerja yang telah terbentuk terbuka
didokumentasikan dan
diinformasikan kepada Pembentukan tersebut harus diikuti dengan
tenaga kerja pengecekan kepada pekerja dengan
wawancara apakah mereka mengetahui
mengenai struktur kelompok kerja tsb.
 Jumlah POKJA
 Kapan diumumkan
 Jenis media pengumuman
 Wawancara pengecekan kepada TK
2 PEMBUATAN DAN
PENDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
27 2.1.1 Terdapat prosedur 2. Prosedur Risk Mgt (JSA/HIRARC)  Pendokumentasian hal-hal : PLAN
terdokumentasi untuk Manajemen risiko,
identifikasi potensi bahaya, Terdapat rencana atau program kegiatan rencana/program K3 (didasarkan
penilaian, dan pengendalian untuk mengendalikan risiko yang diidentifikasi. hasil identifikasi bahaya, insiden &
risiko K3 Bentuk dokumen dapat berupa data K3, disusun secara SMART).
program/rencana K3 atau manajemen  Manual K3, berisi kebijakan,
program. tujuan, penetapan tanggung jawab
Untuk penerapannya dapat dilihat dari & wewenang setiap level, cross
pemantauan/monitoring program kerja yang reference, dapat diakses setiap
berkaitan dengan pengendalian risiko tsb. personil.
 Penyebarluasan informasi K3
 Cheklist HIRARC  Record/catatan.
o Checklist Hazard Identification
o Checklist Hazard Evaluation
o Checklist Hazard Control
 Laporan hasil MONEV
 Program kegiatan pengendalian risiko
28 2.1.2 Identifikasi potensi bahaya, Petugas HIRARC yang kompeten PLAN
penilaian, dan pengendalian
risiko K3 sebagai rencana  Ada petugas/personil/tim yang melakukan
strategi K3 dilakukan oleh manajemen risiko di tempat kerja.
petugas yang berkompeten
Kompetensi dilihat dari :
 trainingnya (sertifikat pelatihan baik internal
/eksternal) dan
 pengalamanan kerjanya dan hasil kerjanya
yaitu dokumen risk management yang ada
sesuai dengan tata cara yang telah
7/39
___________________________________________
ditetapkan melalui prosedur atau acuan

terkait.
 SPT petugas/tim yang ditunjuk oleh

pimpinan perusahaan
 Sertifikat pelatihan manajemen risiko
 Dokumen hasil manajemen risiko (dokumen
level 4)
29 2.1.3 Rencana strategi K3 Menetapkan rencana strategi K3 PLAN
sekurang-kurangnya
berdasarkan tinjauan awal, Terdapat rencana atau program kegiatan untuk
identifikasi potensi bahaya, mengendalikan risiko yang diidentifikasi dan
penilaian, pengendalian perhatikan detail rencana tsb.:
risiko, dan peraturan  apakah berkaitan dengan dokumen tinjauan
perundang-undangan serta awal,
informasi K3 lain baik dari  identifikasi bahaya yang dilakukan,
dalam maupun luar  pengendalian risiko berdasarkan penilaian
perusahaan yang telah dilakukan sesuai peraturan serta
 informasi K3 baik dari dalam maupun dari
luar perusahaan.
Dokumen:
 Tinjauan awal
 Hazid
 Hazev
 Risk control
 IReg
 Informasi K3 (data K3)
30 2.1.4 Rencana strategi K3 yang  Prioritas pengendalian risiko dengan PLAN
telah ditetapkan digunakan menetapkan tujuan dan sasaran yang
untuk mengendalikan risiko dapat diukur
K3 dengan menetapkan  Menyediakan sumber daya
tujuan dan sasaran yang
dapat diukur dan menjadi Dilihat pada detail dari rencana/ program K3
prioritas serta menyediakan yang mencakup:
sumber daya  Tujuan & sasaran,
 Siapa pelaksananya,
 Jangka waktu pelaksanaan,
 Sumber daya (termasuk fasilitas)
 serta prioritasnya (dilihat dari hasil penilaian
manajemen risiko)
 Tujuan K3
 Sasaran K3 yang terukur
 Pelaksananya (SPT)
 Waktu pelaksanaannya
 Sumber daya (sarana & fasilitas)
 Prioritas berdasarkan dokumen HIRARC
31 2.1.5 Rencana kerja dan rencana Program kerja umum & khusus PLAN
khusus yang berkaitan Idem 2.1.4 diatas
dengan produk, proses,
proyek atau tempat kerja Item ini mengacu kriteria 2.1.4 dan rencana
tertentu telah dibuat dengan khusus ini lebih dikaitkan dengan pekerjaan
menetapkan tujuan dan modifikasi/ perancangan design.
sasaran yang dapat diukur, Contoh : Manajemen program yang
menetapkan waktu berkaitan dengan hasil pengendalian risiko
pencapaian dan menyediakan dimana ruang lingkupnya terpisah dari
sumber daya program kerja yang telah tersusun. Biasanya
bersifat proyek dengan perencanaan jangka
panjang
32 2.1.6 Rencana K3 diselaraskan Sistem Manajemen Terpadu (SMT) PLAN
dengan rencana sistem
manajemen perusahaan Rencana atau program kegiatan untuk
mengendalikan risiko yang diidentifikasi yang
tertuang dalam dokumen berupa
program/rencana K3 yang diharmonikan secara
integral dengan program manajemen
8/39
___________________________________________
perusahaan.
 Dokumen SMK3
 Dokumen sistim manajemen lainnya
 Daftar kendali dokumen terpadu (cross
reference)
2.2 Manual SMK3
33 2.2.1 Manual SMK3 meliputi Manual SMK3: DO
kebijakan, tujuan, rencana,  Visi & Misi perusahaan
prosedur K3, instruksi kerja,  Kebijakan K3
formulir, catatan dan  Program K3
tanggung jawab serta  Tujuan K3
wewenang tanggung jawab  Sasaran K3 yang terukur
K3 untuk semua tingkatan  Rencana kerja yang terjadwal (matrik)
dalam perusahaan  Daftar prosedur K3
Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen

level-I yang mencakup kebijakan, tujuan,
rencana kerja, dapat dalam bentuk matrik.
Korelasi prosedur K3 serta job desc sesuai
struktur organisasi yang ada.
Dokumen :
 Manual SMK3
 Prosedur K3
 Instruksi Kerja (IK)
 Formulir/checklist terkait prosedur dan IK
 Catatan/rekaman pelaksanaan prosedur
dan IK (dokumen level 4)
 Personil yang berwenang dan bertanggung
jawab dalam pelaksanaan K3
34 2.2.2 Terdapat manual khusus yang Manual Khusus DO
berkaitan dengan produk, Ref. 2.2.1
proses, atau tempat kerja Dokumen dalam bentuk manual khusus/SOP/IK
tertentu (misal manual untuk pengelolaan bahan kimia,
limbah, ergonomi, penanganan bahan peledak,
perencanaan design/modifikasi, dll)
35 2.2.3 Manual SMK3 mudah didapat Manual mudah didapat DO
oleh semua personil dalam
perusahaan sesuai kebutuhan Manual disimpan pada lokasi yang mudah
diakses oleh personil perusahaan.
Untuk membuktikannya dapat dilihat dari
lembar distribusi manual.
 System penyimpanan dokumen

 Cara mengakses/ memperoleh
 Bukti distribusi dokumen dan system
kendali dokumen
2.3 Peraturan perundangan dan
Persyaratan Lain dibidang K3
36 2.3.1 Terdapat prosedur yang 3. Prosedur untuk mendapatkan petunjuk dan PLAN
terdokumentasi untuk informasi K3 bagi setiap tenaga kerja dan
mengidentifikasi, memper pihak terkait.
oleh, memelihara dan
memahami peraturan Prosedur Konsultasi, Komunikasi, Informasi
perundang-undangan, K3.
standar, pedoman teknis, dan Ref. 1.4.1
persyaratan lain yang relevan
dibidang K3 untuk seluruh Terdapat petunjuk dan informasi bagi setiap
tenaga kerja di perusahaan tenaga kerja yang memerlukan berkaitan untuk
memperoleh dan memahami peraturan,
standar, pedoman teknis dan persyaratan yang
relevan dengan K3 untuk memudahkan bagi
setiap tenaga kerja guna menerapkan dalam
pekerjaannya.
Petunjuk dan informasi:
9/39
___________________________________________
 Cara memperoleh dan memahami

peraturan, standar, pedoman teknis,
persyaratan K3
 Petugas yang ditunjuk untuk memberikan
penjelasan (SPT)
37 2.3.2 Penanggung jawab untuk Personil yang ditunjuk bertanggung jawab DO
memelihara dan mendis
tribusikan informasi terbaru Terdapat personil yang ditunjuk dan diberi
mengenai peraturan tanggung jawab dalam memelihara dan
perundang-undangan, mendistribusikan setiap informasi K3 terbaru
standar, pedoman teknis, dan untuk sampai kepada setiap tenaga kerja yang
persyaratan lain telah memerlukannya.
ditetapkan  SPT
 Daftar dan jenis informasi K3
 Bukti distribusi informasi terbaru
38 2.3.3 Persyaratan pada peraturan Persyaratan K3 dalam prosedur dan IK PLAN
perundang-undangan,
standar, pedoman teknis, dan Persyaratan K3 dan persyaratan lain yang
persyaratan lain yang relevan relevan baik yang berasal dari peraturan,
di bidang K3 dimasukkan standar, pedoman teknis dll. dipastikan masuk
pada prosedur-prosedur dan dalam prosedur dan petujuk kerja.
petunjuk-petunjuk kerja
 Dipastikan masuk dalam dokumen
prosedur dan IK
 Lihat contohnya
39 2.3.4 Perubahan pada peraturan Peninjauan prosedur dan IK PLAN
perundang-undangan,
standar, pedoman teknis, dan Persyaratan K3 dan persyaratan lain yang
persyaratan lain yang relevan relevan baik yang berasal dari peraturan,
dibidang K3 digunakan untuk standar, pedoman teknis dll. digunakan untuk
peninjauan prosedur- peninjauan terhadap prosedur dan petunjuk
prosedur dan petunjuk- kerja.
petunjuk kerja
 Kendali dokumen/lembar pengesahan
dokumen
 Nomor revisi dokumen
2.4 Informasi K3
40 2.4.1 Informasi yang dibutuhkan Penyebaran informasi dan kegiatan K3
mengenai kegiatan K3
disebarluaskan secara Bentuknya dapat berupa (tulisan, lisan, tanda)
sistematis kepada seluruh papan pengumuman, foto-foto, poster, label,
tenaga kerja, tamu, verbal dalam rapat, briefing/apel, e’mail, dll.
kontraktor, pelanggan, dan Tata caranya dapat dilihat dari prosedur
pemasok komunikasi.
Ada bagian/personil yang ditunjuk sebagai
penanggung jawab.
 Model dan media komunikasi

 Penyebaran informasi kegiatan K3:
 verbal dalam rapat, briefing/apel
 e’ informasi
 papan pengumuman
 Jenis kegiatan dan informasi K3 yang
disebarkan:
 Foto, label, tanda-tanda, poster, dll
 Bagian/personil yang ditunjuk sebagai
penanggung jawab.
3 PENGENDALIAN
PERANCANGAN DAN
PENINJAUAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
41 3.1.1 Prosedur yang terdo 4. Prosedur perancangan dan modifikasi  Prosedur terdokumentasi PLAN
kumentasi memper  Peninjauan & pengendalian aspek
timbangkan identifikasi Terdapat dokumentasi tertulis berupa prosedur K3 dalam desain (perancangan,
potensi bahaya, penilaian, perancangan dan modifikasi yang didalamnya modifikasi, perubahan) sarana
dan pengendalian risiko yang terdapat identifikasi bahaya dan penilaian risiko produksi dan bangunan, termasuk
dilakukan pada tahap (manajemen risiko). pembuatan SOP dari hal yang
10/39
___________________________________________
perancangan dan modifikasi Lihat detail isi prosedurnya, bagaimana tahapan dirubah, serta penunjukan petugas
manajemen risiko tsb dimasukan pada tahap yang berkompeten memverifikasi
perancangan. aspek K3 dan persyaratan
peraturan.
 HIRARC pada tahap prosedur  Peninjauan aspek K3 sebelum
perancangan dan modifikasi penetapan kontrak, perubahan
kontrak, ataupun reviewnya.
 Kompetensi petugas
 Record/catatan.
42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja Dibuat instruksi kerja/prosedur khusus untuk DO

dalam penggunaan produk, produk/sarana/proses yang dikembangkan
pengoperasian mesin dan selama perancangan dan/atau modifikasi
peralatan, instalasi, pesawat berdasarkan rekomendasi manajemen risiko
atau proses serta informasi
lainnya yang berkaitan Saat perancangan dilakukan, juga telah dibuat
dengan K3 telah instruksi kerja/prosedur khusus untuk
dikembangkan selama produk/sarana/proses yang dirancang atau
perancangan dan / atau dimodifikasi berdasarkan rekomendasi dari
modifikasi pengendalian risiko yang telah ditetapkan.
 Manajemen risiko pada tahap perancangan
dan modifikasi
 Prosedur khusus/IK pada tahap
perancangan dan modifikasi dikembangkan
berdasarkan manajemen risiko
43 3.1.3 Petugas yang berkompeten Petugas yang kompeten DO
melakukan verifikasi bahwa
perancangan dan/atau Ada personil yang ditunjuk untuk melakukan
modifikasi memenuhi verifikasi aspek K3 telah dipenuhi dalam
persyaratan K3 yang perancangan (lihat dalam tahap prosedur
ditetapkan sebelum perancangan prasyarat personal yang
penggunaan hasil rancangan melakukan perancangan).
Personal ini dapat dari internal (misal ahli K3)
atau eksternal (misal petugas pengawas K3,
dari konsultan atau perusahaan jasa K3 yang
ditunjuk/diakreditasi pemerintah).
 Petugas yang kompeten dan berwenang

(SPT) dalam melakukan perancangan dan
modifikasi
 Verifikasi perancanagan dan modifikasi
memenuhi syarat K3
 Petugas yang melakukan verifikasi aspek K3
(dari dalam/luar perusahaan)
44 3.1.4 Semua perubahan dan Identifikasi perubahan (manajemen DO
modifikasi perancangan yang perubahan) yang berdampak K3
mempunyai implikasi
terhadap K3 diidentifikasikan, Lihat pada rekaman hasil
didokumentasikan, ditinjau modifikasi/perancangan berupa catatan atau
ulang dan disetujui oleh notulensi review perancangan, cheklist
petugas yang berwenang kesesuaian dengan aspek K3, tindakan koreksi
sebelum pelaksanaan bila ada perubahan, tanda tangan pengesahan
rancangan oleh petugas sesuai 3.1.3
 Lihat pada rekaman hasil modifikasi

/perancangan berupa catatan atau
notulensi review perancangan,
 cheklist kesesuaian dengan aspek K3,
 tindakan koreksi bila ada perubahan,
 tanda tangan pengesahan rancangan oleh
petugas sesuai 3.1.3
3.2 Peninjauan Kontrak
45 3.2.1 Prosedur yang 5. Prosedur kontrak memasok barang dan jasa DO
terdokumentasi harus mampu dalam suatu kontrak
mengidentifikasi bahaya dan
menilai risiko K3 bagi tenaga Terdapat prosedur tertulis yang mencakup
kerja, lingkungan dan proses identifikasi potensi bahaya dan penilaian
11/39
___________________________________________
masyarakat, dimana prosedur risiko dilkukan pada kegiatan memasok barang

tersebut digunakan pada saat dan jasa dalam suatu kontrak.
memasok barang dan jasa Bentuk rekaman dapat berupa hasil manajemen
dalam suatu kontrak risiko pada aktifitas pemasokan barang dan jasa
serta muatan tentang kegiatan tsb. tercakup
dalam kontrak.
Pemeriksaan prosedur dengan melalui formulir
cheklist yang disediakan untuk itu.
 HIRARC pada kegiatan memasok barang

dan jasa dalam suatu kontrak.
 Bentuk rekaman dapat berupa hasil
HIRARC pada aktifitas pemasokan barang
dan jasa
 Muatan tentang kegiatan tsb. tercakup
dalam kontrak.
 Pemeriksaan prosedur dengan melalui
formulir /cheklist yang disediakan untuk
itu.
46 3.2.2 Identifikasi bahaya dan Petugas yang berkompeten sesuai peraturan DO
penilaian risiko dilakukan perundangan.
pada tinjauan kontrak oleh
petugas yang berkompeten Ada petugas yang ditunjuk bertanggung jawab
dan memiliki kualifikasi sesuai peraturan
perundangan. Persyaratan personil yang
melakukan kegiatan tsb tercakup dan diatur
dalam prosedur tsb. (minimal telah mendapat
pelatihan ahli K3 dan manajemen risiko serta
yang berpengalaman di bidangnya)
 Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab

dan memiliki kualifikasi sesuai peraturan
perundangan (Ahli K3)
 Persyaratan personil yang melakukan
kegiatan tsb tercakup dan diatur dalam
prosedur kontrak
 Minimal telah mendapat pelatihan
manajemen risiko, yang diutamakan
berpengalaman di bidangnya
47 3.2.3 Kontrak ditinjau ulang untuk Tinjau Ulang Kontrak
menjamin bahwa pemasok
dapat memenuhi persyaratan Prosedur kontrak memasok barang dan jasa
K3 bagi pelanggan dalam suatu kontrak
Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka

kriteria tsb tentunya otomatis akan dipenuhi
dan akan terlihat apakah persyaratan K3 dari
pelanggan telah terpenuhi. Rekamanan dalam
isi kontrak tsb telah memuat aspek K3 di
dalamnya secara jelas sesuai dengan spesifikasi
pekerjaannya, seperti penyediaan perlengkapan
APD, tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan, dll.
Peninjauan ulang kontrak tsb dilakukan secara
periodik, khususnya apabila akan dilakukan
kontrak baru atau akan dilakukan perubahan
kontrak.
 Rekaman dalam isi kontrak tsb telah

memuat aspek K3 di dalamnya secara jelas
sesuai dengan spesifikasi pekerjaannya,
seperti penyediaan perlengkapan APD,
tanggung jawab dan tanggung gugat
terhadap kecelakaan, asuransi kecelakaan,
dll.
 Peninjauan ulang kontrak tsb dilakukan
secara periodik:
12/39
___________________________________________
o khususnya apabila akan dilakukan kontrak

baru atau
o akan dilakukan perubahan kontrak.
48 3.2.4 Catatan tinjauan kontrak Catatan tinjauan kontrak DO
dipelihara dan
didokumentasikan Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak
berupa cheklist pemenuhan persyaratan K3
dalam suatu kontrak dan catatan perubahannya
oleh petugas yang berwenang.
 Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak

berupa cheklist pemenuhan persyaratan K3
dalam suatu kontrak dan
 Catatan perubahannya oleh petugas yang
berwenang
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran
dan Pengendalian Dokumen
49 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai 6. Prosedur pengendalian dokumen  Penomoran, status, tanggal DO
identifikasi status, wewenang, keluar/revisi, tanda tangan
tanggal pengeluaran dan Disini dapat dilihat dari acuan prosedur penyusun dan persetujuan,
tanggal modifikasi pengendalian dokumen yang telah ditetapkan, pendistribusian, penyimpanan,
dimana status dokumen dapat berupa tata cara perlakuan terhadap dokumen
penomoran (kodefikasi dokumen), wewenang usang/tidak dipakai.
dapat berupa siapa personil yang dapat  Perubahan termasuk alasannya
menyetujui dokumen, terdapat tanggal  Prosedur Pengendalian Dokumen
pengeluaran dan modifikasi dokumen bila atau Daftar induk dokumen
terjadi perubahan.
 Dapat dilihat dari acuan prosedur

pengendalian dokumen yang telah
ditetapkan,
 Status dokumen dapat berupa tata cara
penomoran (kodefikasi dokumen),
 Personil yang berwenang dapat
menyetujui dokumen,
 Terdapat tanggal pengeluaran dan
 Catatan modifikasi dokumen bila terjadi
perubahan.
50 4.1.2 Penerima distribusi dokumen Penerima distribusi dokumen DO
tercantum dalam dokumen
tersebut Dalam dokumen tercantum kepemilikan
dokumen tsb dengan mengacu pada daftar
distribusi penerima dokumen (holder list)
 Tercantum kepemilikan dokumen tsb

dengan mengacu pada daftar distribusi
penerima dokumen (holder list)
51 4.1.3 Dokumen K3 edisi terbaru Dokumen K3 edisi terbaru DO
disimpan secara sistematis
pada tempat yang ditentukan Dokumen edisi terbaru di unit kerja disimpan
pada lokasi tertentu (yang telah ditentukan)
dan mudah untuk diakses
 Dokumen edisi terbaru di unit kerja

 Lokasi penyimpanan dokumen terbaru
(yang telah ditentukan)
 Mudah untuk diakses
52 4.1.4 Dokumen usang segera Dokumen usang DO
disingkirkan dari
penggunaannya sedangkan Perusahaan harus memastikan bahwa dokumen
dokumen usang yang K3 yang sedang beredar adalah dokumen
disimpan untuk keperluan terbaru/revisi terakhir.
tertentu diberi tanda khusus Bila disimpan maka diberi tanda misalkan
“obsolete” atau “superceded” untuk dokumen
usang yang masih disimpan.
Sekurang-kurangnya disimpan 2 revisi
13/39
___________________________________________
sebelumnya
 Harus memastikan bahwa dokumen K3

yang sedang beredar adalah dokumen
terbaru/revisi terakhir.
 Untuk dokumen usang yang masih
disimpan diberi tanda misalkan
“obsolete” atau “superceded”
 Sekurang-kurangnya disimpan 2 revisi
sebelumnya.
4.2 Perubahan dan Modifikasi
Dokumen
53 4.2.1 Terdapat sistem untuk Sistem perubahan dokumen K3 DO
membuat, menyetujui
perubahan terhadap Prosedur pengendalian dokumen. Ref. 4.1.1
dokumen K3
Terdapat prosedur pengendalian dokumen
yang mencakup tahapan proses pembuatan dan
persetujuan perubahan dokumen
 Terdapat prosedur pengendalian dokumen

(ref. 4.1.1) yang mencakup tahapan proses
pembuatan dan persetujuan perubahan
dokumen.
 Lembar persetujuan pembuatan dan
perubahan dokumen (dokumen level 3)
 Lihat dokumen level 4 nya
54 4.2.2 Dalam hal terjadi perubahan Alasan terjadinya perubahan DO
diberikan alasan terjadinya
perubahan dan tertera dalam Pada dokumen yang telah berubah biasanya
dokumen atau lampirannya dilampirkan keterangan/ alasan perubahan
dan menginformasikan yang dilakukan, tanggal perubahan/modifikasi
kepada pihak terkait dan siapa yang menyetujui perubahan tsb. atau
daftar riwayat perubahan, biasanya terletak di
depan atau di belakang dokumen tsb. (dalam
revision record)
Pada dokumen yang telah berubah :

 dilampirkan keterangan/ alasan perubahan
yang dilakukan,
 tanggal perubahan/ modifikasi dan
 siapa yang menyetujui perubahan tsb.
atau
 daftar riwayat perubahan,
 terletak di depan atau di belakang
dokumen tsb. (dalam revision record)
55 4.2.3 Terdapat prosedur Prosedur pengendalian dokumen atau daftar DO
pengendalian dokumen atau seluruh dokumen yang mencantumkan status
daftar seluruh dokumen yang dokumen
mencantumkan status dari Ref. 4.1.1
setiap dokumen tersebut,
dalam upaya mencegah Terdapat prosedur pengendalian dokumen
penggunaan dokumen yang dimana di dalamnya mempersyaratkan
usang pembuatan masterlist dokumen atau suatu
daftar yang berisi semua judul dokumen K3
yang digunakan termasuk statusnya (misalkan
revisi terakhir beserta tanggal revisinya)
Prosedur pengendalian dokumen dimana di

dalamnya mempersyaratkan :
 pembuatan masterlist dokumen atau
 suatu daftar yang berisi semua judul
dokumen K3 yang digunakan termasuk
statusnya (misalkan revisi terakhir beserta
tanggal revisinya)
5 PEMBELIAN DAN
PENGENDALIAN PRODUK
14/39
___________________________________________
5.1 Spesifikasi Pembelian Barang

dan Jasa
56 5.1.1 Terdapat prosedur yang 7. Prosedur pembelian  Prosedur terdokumentasi DO
terdokumentasi yang dapat mencakup persyaratan aspek K3.
menjamin bahwa spesifikasi Prosedur kontrak memasok barang dan jasa  Kepatuhan terhadap peraturan dan
teknik dan informasi lain dalam suatu kontrak. standar teknis K3.
yang relevan dengan K3 telah Ref. 3.2.1  Konsultasi dengan tenaga kerja
diperiksa sebelum keputusan  Review terhadap kebutuhan
untuk membeli Adanya prosedur tertulis mengenai pembelian pelatihan, APD, perubahan
barang atau jasa dimana spesifikasi K3 dan prosedur
informasi lain yang terkait dicantumkan dalam  Verifikasi spesifikasi dan
salah satu clausul prosedur tsb. secara jelas, persyaratan pada saat barang
misalkan adanya MSDS untuk pembelian bahan datang
kimia, informasi yang relevan untuk pembelian  Perlakuan terhadap barang/jasa
APD dll. milik pelanggan (dilakukan
manajemen risiko, diidentifikasi)
 Adanya prosedur tertulis mengenai  Record/catatan
pembelian barang atau jasa
 Spesifikasi K3 dan informasi lain yang terkait
dicantumkan dalam salah satu clausul
prosedur tsb. secara jelas, misalkan
 adanya MSDS untuk pembelian bahan
kimia,
 informasi yang relevan untuk pembelian
APD
 dll.
57 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk Kriteria ini merupakan aplikasi dari kriteria
setiap sarana produksi, zat 5.1.1 sesuai persyaratan peraturan perundang -
kimia atau jasa harus undangan dan standar K3
dilengkapi spesifikasi yang
sesuai dengan persyaratan Perusahaan dapat menunjukan contoh catatan
peraturan perundang - purchase order yang memasukkan item K3 saat
undangan dan standar K3 pembeliannya secara jelas.
 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana

produksi, zat kimia atau jasa
 Sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan dan standar K3
58 5.1.3 Konsultasi dengan tenaga Konsultasi dengan tenaga kerja yang DO
kerja yang kompeten pada kompeten
saat keputusan pembelian,
dilakukan untuk menetapkan Kegiatan konsultasi ini dapat disebutkan dalam
persyaratan K3 yang isi prosedur 5.1.1 dan ditunjukkan buktinya
dicantumkan dalam berupa rekaman konsultasi seperti notulensi
spesifikasi pembelian dan meeting/input dari pihak pengguna/user
diinformasikan kepada tenaga kepada pembeli dan atau pengesahan dalam
kerja yang menggunakannya purchasing order.
 Notulen meeting konsultasi

 Pengesahan/tanda tangan tenaga kerja
yang kompeten (ahli K3) dalam
purchasing order
 Persyaratan K3 tercantum dalam
spesifikasi pembelian
 Diinformasikan kepada tenaga kerja yang
menggunakannya
59 5.1.4 Kebutuhan pelatihan, Pertimbangan sebelum pembelian DO
pasokan APD dan perubahan
terhadap prosedur kerja Jenis kebutuhan pelatihan, APD, dll dapat
harus dipertimbangkan disebutkan dalam prosedur pembelian dan
sebelum pembelian dan dapat dibuktikan berupa catatan purchasing
penggunaannya order yang telah lengkap item K3 nya.
Bukti mempertimbangkan sebelum pembelian

dan penggunaannya atas kebutuhan pelatihan,
pasokan APD, dan perubahan terhadap
prosedur kerja yang ada dilihat pada catatan
15/39
___________________________________________
purchasing order
60 5.1.5 Persyaratan K3 dievaluasi Evaluasi persyaratan K3 dalam pembelian DO
dan menjadi pertimbangan
dalam seleksi pembelian Dilakukan evaluasi terhadap persyaratan
pembelian yang digunakan sebagai
pertimbangan dalam seleksi pembelian yang
mungkin disebabkan adanya
perubahan/persyaratan K3 baru berkaitan
dengan barang yang dibeli.
 Bukti dilakukan evaluasi terhadap

persyaratan pembelian
 Bukti digunakan sebagai pertimbangan
dalam seleksi pembelian
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan
Jasa Yang Telah Dibeli
61 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli RKS pembelian DO
diperiksa kesesuaiannya Ref. 5.1.1
dengan spesifikasi pembelian
Dilakukan pemeriksaan terhadap barang dan
jasa kesesuaiannya dengan spesifikasi
pembelian yang telah ditetapkan dalam 5.1.1
 Spek pembelian (checklist)

5.3 Pengendalian Barang dan
Jasa yang Dipasok Pelanggan
62 5.3.1 Barang dan jasa yang dipasok Barang dan jasa yang dipasok DO
pelanggan, sebelum
digunakan terlebih dahulu Barang dan jasa yang dipasok pelanggan
diidentifikasi potensi bahaya maksudnya adalah barang/jasa yang
dan dinilai risikonya dan digunakan/diproses di tempat kerja untuk
catatan tersebut dipelihara kemudian setelah selesei dikembalikan lagi
untuk memeriksa prosedur kepada pelanggan.
Bukti penerapan kegiatan ini bisa dicantumkan
dalam prosedur tersendiri atau melalui
rekaman kegiatan manajemen risiko seperti
yang dilakukan pada 2.1.1
 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan

maksudnya adalah barang/jasa yang
digunakan/ diproses di tempat kerja untuk
kemudian setelah selesai dikembalikan lagi
kepada pelanggan.
 Sebelum digunakan terlebih dahulu
diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai
risikonya
 Catatan tersebut dipelihara untuk
memeriksa prosedur
 Bukti penerapan kegiatan ini bisa
dicantumkan dalam prosedur tersendiri
atau melalui rekaman kegiatan menajemen
risiko seperti yang dilakukan pada 2.1.1
5.4 Kemampuan Telusur Produk
63 5.4.1 Semua produk yang Daftar produk yang digunakan DO
digunakan dalam proses
produksi dapat diidentifikasi  Daftar produk yang digunakan
di seluruh tahapan produksi  Daftar identifikasi masalah K3 seluruh
dan instalasi, jika terdapat tahapan produksi dan instalasi
potensi masalah K3
64 5.4.2 Terdapat prosedur yang 8. Prosedur penulusuran produk yang telah
terdokumentasi untuk terjual
penulusuran produk yang
telah terjual, jika terdapat  Terdapat prosedur yang terdokumentasi
potensi masalah K3 di dalam untuk penulusuran produk yang telah
penggunaannya terjual
 Daftar produk yang terjual (jenis, jumlah,
wilayah penjualan)
16/39
___________________________________________
6 KEAMANAN BEKERJA
BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
65 6.1.1 Petugas yang kompeten telah Petugas manajemen risiko yang berkompeten  Manajemen risiko untuk seluruh PLAN
mengidentifikasi bahaya, Ref. 2.1.2 proses kerja dan dilakukan review
menilai dan mengendalikan secara berkala.
risiko yang timbul dari suatu Perusahaan telah menunjuk personil untuk  Sistem ijin kerja untuk pekerjaan
proses kerja melakukan manajemen risiko. Bukti berisiko tinggi
penerapannya dapat dilihat dari catatan  SOP dan IK terdokumentasi dan
manajemen risiko untuk setiap tahapan proses mamatuhi peraturan, standar,
kerja. Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari ketentuan teknis.
sertifikat atau catatan pelatihan manajemen  Kompetensi petugas (manajemen
risiko, job desc atau wewenangnya atau dari risiko & penyusunan SOP/IK)
track record pengalaman serta catatan  APD (tersedia, layak & laik pakai,
manajemen risiko sesuai dengan tata cara sesuai standar, digunakan dengan
perhitungan yang telah ditetapkan. benar) Per 08/MEN/2010 tentang
APD.
 Perusahaan telah menunjuk personil untuk  Pengawasan pelaksanaan SOP/IK
melakukan manajemen risiko. dan sesuai risiko tugas
 Bukti penerapannya dapat dilihat dari  Pengawas terlibat dalam
catatan manajemen risiko untuk setiap manajemen risiko, konsultasi,
tahapan proses kerja. penyelidikan penyakit akibat kerja
 Kompetensi petugas ini dapat dilihat dari dan kecelakaan kerja.
sertifikat atau catatan pelatihan  Seleksi & penempatan petugas
manajemen risiko, job desc atau sesuai persyaratan kesehatan dan
wewenangnya atau dari track record ketrampilan teknis.
pengalaman serta catatan manajemen  Pemetaan daerah bahaya dan
risiko sesuai dengan tata cara perhitungan pengendaliannya
yang telah ditetapkan.  Penyediaan fasilitas & Layanan
66 6.1.2 Apabila upaya pengendalian Tingkat pengendalian risiko untuk kebutuhan fisik pekerja PLAN
risiko diperlukan, maka upaya sesuai standar.
tersebut ditetapkan melalui Pengendalian risiko dapat dilihat dari  Rambu keselamatan dan tanda
tingkat pengendalian manajemen risiko yang telah dibuat/diusulkan, pintu darurat di tempat kerja sesuai
apakah pengendalian risiko yang diambil telah peraturan dan standar.
mengikuti tahapan pengendalian seperti  Record/catatan
eliminasi, substitusi, rekayasa teknik (termasuk  Sistem pemeliharaan termasuk
isolasi), administrasi control dan APD. penjadualan (alat pengaman),
Pengendalian risiko tidak selalu administrasi sistem recordnya, sertifikasi alat,
kontrol dan APD. kompetensi petugas. (ref: 09/2010
Tentang Operator dan petugas alat
 Telah dibuat/diusulkan menajemen risiko angkat angkut).
 Diperlukan pengendalian risiko  Prosedur permintaan perbaikan
 Pengendalian risiko dilakukan menurut dan serah terima hasil
tingkat pengendalian (hirarki perbaikan/pemeliharaan.
pengendalian)  Penandaan alat yang sudah tidak
 Pengendalian risiko yang dipilih dan telah aman digunakan (Tag out), dan
ditetapkan di implementasikan Lock out (penguncian alat).
67 6.1.3 Terdapat prosedur atau 9. Terdapat prosedur atau petunjuk kerja yang  Sistem pelayanan kepada PLAN
petunjuk kerja yang terdokumentasi dan disahkan oleh orang pelanggan (memenuhi persyaratan
terdokumentasi untuk yang berwenang di perusahaan standar dan peraturan).
mengendalikan risiko yang  Evaluasi pemenuhan aspek K3
teridentifikasi dan dibuat atas Terdapat dokumen tertulis prosedur untuk sub kontraktor.
dasar masukan dari personil kerja/instruksi kerja (WI) di tempat kerja. Untuk  Records/catatan
yang kompeten serta tenaga ijin kerja misalnya hot work permit, confined  Emergency Respon System.
kerja yang terkait dan space permit, pekerjaan di ketinggian (WAH), (Identifikasi keadaan darurat,
disahkan oleh orang yang pekerjaan penggalian/kedalaman, pekerjaan prosedur tanggap darurat, diuji &
berwenang di perusahaan dengan radiasi, dll, tergantung dari proses yang review, petugas dilatih khusus,
ada di tempat kerja. instruksi dan hubungan,
pemeriksaan, penempatan alat,
 Terdapat dokumen tertulis prosedur kerja Kompetensi petugas (Ref
/instruksi kerja (WI) di tempat kerja. peraturan : Per no 04/1980 (Syarat-
 Ijin kerja yang diperlukan tergantung dari syarat APAR), Kepmen 186/1999
proses yang ada di tempat kerja misalnya: (unit penanggulangan kebakaran
o PDKB ditempat kerja)
o PDTT  Sistem P3K (Permenaker 15 tahun
o hot work permit 2008)
o confined space permit
17/39
___________________________________________
o pekerjaan di ketinggian (WAH)

o pekerjaan penggalian/ kedalaman
o pekerjaan dengan radiasi
o dll,
 Status dokumen (dibuat, diperiksa,
disetujui, no & tgl)
68 6.1.4 Kepatuhan terhadap Kepatuhan terhadap peraturan perundang- PLAN
peraturan perundang - undangan saat mengembangkan atau
undangan, standar serta melakukan modifikasi
pedoman teknis yang relevan
diperhatikan pada saat Terdapat prosedur atau instruksi kerja (WI)
mengembangkan atau secara tertulis yang sudah mempertimbangkan
melakukan modifikasi atau faktor K3 seperti berdasarkan job safety
petunjuk kerja analysis. Terutama prosedur kerja/WI yang
dipersyaratkan dalam pengendalian risiko
sebagai pengendalian administrasi kontrol
harus dapat ditunjukkan.
 Terdapat prosedur atau instruksi kerja

(WI) secara tertulis
 Prosedur/IK yang ada sudah
mempertimbangkan faktor K3 seperti
berdasarkan job safety analysis.
 Terutama prosedur kerja/WI yang
dipersyaratkan dalam pengendalian risiko
sebagai pengendalian administrasi
kontrol harus dapat ditunjukkan.
69 6.1.5 Terdapat sistim ijin kerja Sistim ijin kerja DO
untuk tugas yang berisiko
tinggi Bila ada pengembangan dan atau perubahan
terhadap prosedur kerja/ instruksi kerja maka
harus mengacu kepada ketentuan peraturan
perundangan, standar atau ketentuan lainnya
yang terkait.
Biasanya pada prosedur kerja/instruksi kerja
dapat diketemukan pada kolom referensi,
dimana dalam referensi tsb dicantumkan
section standar/peraturan yang dijadikan
acuan.
Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
dilihat siapa personil yang membuat, personil
yang mereview dan yang menyetujui pada
halaman terdepan, serta masukan dapat dilihat
dari notulensi rapat yang membahas perubahan
prosedur instruksi kerja tsb. (jika dimasukkan
dalam rapat pembahasan tim).
Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas
dapat dilihat dalam prosedur pengendalian
dokumen yang megatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
 Pengembangan dan atau perubahan

terhadap prosedur kerja/instruksi kerja
telah mengacu kepada ketentuan
peraturan perundangan, standar atau
ketentuan lainnya yang terkait.
 Pada prosedur kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan kolom referensi, dimana
dalam referensi tsb dicantumkan section
standar/peraturan yang dijadikan acuan.
 Pada prosedur kerja/instruksi kerja pada
halaman terdepan terdapat kolom siapa:
 personil yang membuat
 personil yang mereview
 yang menyetujui,
 Masukan dapat dilihat dari notulensi rapat
yang membahas perubahan prosedur
18/39
___________________________________________
instruksi kerja tsb. (jika dimasukkan dalam

rapat pembahasan tim).
 Prasyarat pemenuhan kompetensi petugas
dapat dilihat dalam prosedur pengendalian
dokumen yang mengatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
70 6.1.6 Alat Pelindung Diri disediakan Manajemen APD DO
sesuai kebutuhan dan
digunakan secara benar serta Pemeliharaan/penyimpanan dan penggunaan
selalu dipelihara dalam APD dilakukan secara benar sesuai dengan
kondisi yang layak pakai spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat atau
standar teknis yang berlaku secara universal
 Pemeliharaan/penyimpanan APD
 Penggunaan APD
 Spesifikasi dan petunjuk pabrik pembuat
atau standar teknis yang digunakan.
Ref:
 Permenakertrans No.PER.18/MEN/VII/2010-
APD
 Inst. Menaker No.Inst.02/M/BW/1984 –
Pengesahan APD
 SE Dirjen BINAWAS No. SE. 05/BW/1997 –
Pendaftaran APD
71 6.1.7 Alat Pelindung Diri yang APD layak pakai DO
digunakan dipastikan telah
dinyatakan layak pakai sesuai Kesesuaian APD dengan standar/peraturan
dengan standar dan/atau perundangan yang berlaku dapat dilihat pada
peraturan perundang- spesifikasi teknisnya yang berasal dari pihak
undangan yang berlaku supplier yang tercantum dalam informasi brosur
maupun sertifikat uji kelayakan dari pihak yang
berwenang yang terlampir (sertifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu kepada beberapa
standar yang berlaku secara universal misal SNI,
BS, ISO, dll.
 Ada spesifikasi teknisnya yang berasal dari

pihak supplier maupun sertifikat uji
kelayakan dari pihak yang berwenang
 Kesesuaian APD sesuai dengan spesifikasi
teknis diatas
 Sertifikasi produk terlampir.
72 6.1.8 Upaya pengendalian risiko Pengendalian risiko (risk mgt) dievaluasi PLAN
dievaluasi secara berkala secara berkala
apabila terjadi ketidak
sesuaian atau perubahan Terkait dengan 6.1.1 dimana pengendalian
pada proses kerja risiko yang telah dilaksanakan ditinjau kembali
apabila terjadi perubahan pada proses kerja
yang ada.
 Terkait dengan 6.1.1

 Ada jadwal evaluasi pengendalian risiko
secara berkala
 Pengendalian risiko yang telah
dilaksanakan ditinjau kembali dengan
alasan terjadi perubahan:
 Pada proses kerja yang ada.
 Penggunaan bahan baku produksi
 Organisasi perusahaan
 Manajemen perusahaan (Visi & Misi)
 Pimpinan perusahaan
 Kebijakan pemerintah (peraturan)
6.2 Pengawasan
73 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk Prosedur dan petunjuk kerja yang telah DO
menjamin bahwa setiap ditentukan dalam pengawasan
pekerjaan dilaksanakan
dengan aman dan mengikuti Ada kegiatan pengawasan terhadap
19/39
___________________________________________
prosedur dan petunjuk kerja pelaksanaan pekerjaan di tempat kerja.

yang telah ditentukan. Biasanya menjadi tanggung jawab supervisor
atau yang setingkat.
Lihat pada uraian tanggung jawabnya. Bukti
dokumen dapat berupa catatan/log book
inspeksi harian.
 Prosedur dan petunjuk kerja telah

ditentukan.
 Ada kegiatan pengawasan terhadap
pelaksanaan pekerjaan di tempat kerja.
 Tanggung jawab supervisor atau yang
setingkat dalam pelaksanaan pengawasan
pekerjaan integral dengan pelaksanaan K3
(ref. Lihat pada uraian tanggung jawabnya).
 Bukti dokumen dapat berupa checklist,
catatan pekerjaan/log book inspeksi harian,
dsb.
74 6.2.2 Setiap orang diawasi sesuai Setiap orang diawasi berjenjang DO
dengan tingkat kemampuan
dan tingkat risiko tugas Lihat kembali pada uraian tanggung jawab pada
6.2.1 atau adanya kegiatan pemantauan bagi
karyawan baru atau program on the job
training.
 Lihat kembali pada uraian tanggung jawab

pada 6.2.1 atau Ada kegiatan pemantauan
bagi karyawan baru atau program on the
job training
75 6.2.3 Pengawas/penyelia ikut serta Pengawas atau penyelia
dalam identifikasi bahaya dan
membuat upaya Idem dengan 6.2.1 lihat pada job desc nya.
pengendalian Bukti penerapan berupa laporan
inspeksi/laporan sumber bahaya atau lainnya.
 Lihat kembali pada uraian tanggung jawab

pada 6.2.1 atau
 Ada kegiatan pemantauan bagi karyawan
baru atau program on the job training
76 6.2.4 Pengawas/penyelia diikut- Peran pengawas dalam penyelidikan dan DO
sertakan dalam melakukan pembuatan laporan terhadap terjadinya
penyelidikan dan pembuatan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
laporan terhadap terjadinya
kecelakaan dan penyakit Pengawas terlibat dalam kegiatan pelaporan
akibat kerja serta wajib dan penyelidikan kecelakaan dan penyakit
menyerahkan laporan dan akibat kerja. Lihat pada prosedur pelaporan &
saran – saran kepada penyelidikan kecelakaan kerja (eleman 8) dan
pengusaha atau pengurus item pada 6.2.1 (uraian job desc). Lihat juga
pada dokumen pelaporan dan hasil
penyelidikan kecelakan yang pernah terjadi.
 Pengawas terlibat dalam kegiatan

pelaporan dan penyelidikan kecelakaan
dan penyakit akibat kerja.
 Ref.
 Lihat pada prosedur pelaporan &
penyelidikan kecelakaan kerja
(eleman 8) dan item pada 6.2.1
(uraian job desc).
 Lihat juga pada dokumen
pelaporan dan hasil penyelidikan
kecelakan yang pernah terjadi.
77 6.2.5 Pengawas/penyelia ikut serta Proses konsultasi DO
dalam proses konsultasi
Proses konsultasi disini dapat berupa
keterlibatan pengawas/penyelia dalam rapat
yang membahas masalah-masalah K3 dalam
20/39
___________________________________________
area pengawasannya.
 Model/bentuk proses konsultasi yang ada

 Peran dan posisi pengawas/penyelia
dalam proses konsultasi
 Bukti keterlibatan pengawas/penyelia
dalam proses konsultasi K3 yang sudah
berjalan (ref. lihat dalam laporan rutin
kenerja)
6.3 Seleksi dan Penempatan
Personil
78 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu 10. Prosedur Penempatan Personil DO
termasuk persyaratan
kesehatan diidentifikasi dan Persyaratan tugas tertentu termasuk
dipakai untuk menyeleksi dan persyaratan kesehatan diidentifikasi
menempatkan tenaga kerja
Perusahaan menetapkan syarat kesehatan
dalam penerimaan pekerja. Lihat pada prosedur
penerimaan pekerja dan data-data aktifitas
pemeriksaan kesehatan tenaga kerja selama ini.
 Ref.
 Prosedur umum penerimaan
pegawai/ pekerja
 Daftar pekerjaan/tugas tertentu yang
termasuk dalam kategori potensi
bahaya tinggi
 Persyaratan kesehatan terkait dengan
tugas tertentu telah ditetapkan
79 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus Penugasan pekerjaan harus berdasarkan pada DO
berdasarkan kemampuan kemampuan
dan ketrampilan serta
kewenangan yang dimiliki Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job
qualification untuk setiap jabatan yang
mencakup minimal pelatihan dan latar belakang
pendidikan serta pengalaman
 Idem dengan 6.3.1 dan terdapat job

qualification untuk setiap jabatan
 Persyaratan pelatihan minimal dan latar
belakang pendidikan serta pengalaman
 Bukti dokumen level III dan level IV untuk
implementasinya
6.4 Area Terbatas
80 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Daerah-daerah yang memerlukan pembatasan PLAN
melakukan penilaian risiko ijin masuk
lingkungan kerja untuk
mengetahui daerah-daerah Adanya dokumen atau daftar daerah-daerah di
yang memerlukan tempat kerja yang memerlukan ijin masuk.
pembatasan ijin masuk Dapat juga dicek langsung ke lapangan atau
dilihat dari catatan manajemen risiko yang
telah dilakukan.
 Dokumen atau daftar daerah-daerah di

tempat kerja yang memerlukan ijin
masuk berdasrkan dokumen
manajemen risiko
 Dapat dicek langsung ke lapangan
(dokumen level IV) atau dilihat dari
catatan manajemen risiko yang telah
dilakukan
81 6.4.2 Terdapat pengendalian atas Pembatasan ijin masuk DO
daerah/tempat dengan
pembatasan ijin masuk Pada daerah-daerah tsb dilakukan
pengendalian yang dapat berupa ijin tertulis,
penguncian, rambu-rambu, dll.
21/39
___________________________________________
 Pembatasan ijin masuk pada daerah-

daerah tsb dilakukan berupa:
o ijin tertulis,
o penguncian,
o rambu-rambu, dsb.
82 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan Tersedianya fasilitas dan layanan DO
layanan di tempat kerja
sesuai dengan standar dan Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar mandi,
pedoman teknis wastafel, shower, loker/ruangan ganti,
mushola, ruang makan, kantin, sarana olah
raga, poliklinik, alat bantu kerja seperti tangga,
lantai ruang, transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air minum bersih,
layanan makan, layanan kesehatan, dll.
Fasilitas dalam yang ada yaitu:

 kamar mandi,
 wastafel,
 shower,
 loker/ruangan ganti,
 mushola,
 ruang makan,
 kantin,
 sarana olah raga,
 poliklinik,
 alat bantu kerja seperti tangga, lantai
ruang, transportasi, dll.
Layanan yaitu:
 penyediaan air minum bersih,
 layanan makan,
 layanan kesehatan, dll.
83 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus Pemasangan rambu-rambu K3 DO
dipasang sesuai dengan
standar dan pedoman teknis Rambu K3 (safety sign, warning sign, poster,
rambu APD, rambu APAR, rambu parkir, dll) dan
anda pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang berlaku,
mempunyai sinyal penerangan minimal 10 lux
dan berwarna hijau serta tulisan putih dan
mempunyai tanda bertuliskan “keluar” atau
“exit” di atasnya dan menghadap ke koridor.
 Rambu K3:
o safety sign,
o warning sign,
o poster,
o rambu APD,
o rambu APAR,
o rambu parkir, dll.
 Ada pintu darurat dipasang sesuai standar
berdasarkan pedoman teknis yang
berlaku,
 Sinyal penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih dan
mempunyai tanda bertuliskan “keluar”
atau “exit” di atasnya menghadap ke
koridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan
Perubahan Sarana Produksi
84 6.5.1 Penjadwalan pemeriksaan Penjadwalan pemeriksaan, verifikasi dan CHECK
dan pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana produksi serta peralatan
produksi serta peralatan mencakup alat-alat pengaman
mencakup verifikasi alat-alat
pengaman serta persyaratan Perusahaan mempunyai dokumen berupa
yang ditetapkan oleh jadwal pemeliharaan sarana produksi yang
peraturan perundang- dipergunakan di tempat kerja mencakup safety
22/39
___________________________________________
undangan, standar dan device atau alat-alat pengaman. Verifikasi alat

pedoman teknis yang relevan pengaman dapat dilihat dari cheklist
pemeriksaan masing-masing sarana produksi.
Mempunyai dokumen berupa jadwal :

 Pemeliharaan sarana produksi mencakup
safety device atau alat-alat pengaman.
 Verifikasi alat pengaman
 Cheklist pemeriksaan masing-masing
85 6.5.2 Semua catatan yang memuat Catatan yang memuat data secara rinci dari DO
data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan, pemeliharaan,
kegiatan pemeriksaan, peme- perbaikan dan perubahan
liharaan, perbaikan dan
perubahan yang dilakukan Perusahaan menyimpan catatan-catatan
atas sarana dan peralatan pemeliharaan yang dilakukan, berbentuk daftar
produksi harus disimpan dan riwayat pemeriksaan alat-alat baik dalam
dipelihara bentuk soft copy atau hard copy.
Penyimpanan catatan-catatan kegiatan

pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan
perubahan berbentuk :
 Daftar sarana dan peralatan produksi
 Daftar riwayat pemeriksaan alat-alat baik
dalam bentuk soft copy atau hard copy.
86 6.5.3 Sarana dan peralatan Sertifikat/pengesahan/ ijin DO
produksi memiliki sertifikat
yang masih berlaku sesuai Perusahaan memiliki sertifikat (ijin/pengesahan
dengan persyaratan pemakaian) sarana produksi yang masih
peraturan perundang- berlaku. Beberapa sarana produksi tsb antara
undangan dan standar lain bejana tekanan (Permenaker
No.Per.37/MEN/ 2016), pesawat angkat dan
angkut (Permenaker No.Per.05/MEN/ 1985),
pesawat tenaga dan produksi (Permenaker
No.Per.38/MEN/2016), lift (Permenaker
No.Per.03/MEN/1999 dan Permenaker
No.Per.32/Men/2015), pesawat uap (UU dan
Peraturan Uap 1930). Untuk tepatnya mengacu
pada lembar obyek pengawasan dan terdapat
jadwal monitoring penjadwalan terhadap
peralatan perusahaan yang masuk dalam obyek
pengawasan termasuk jadwal kadaluwarsa
sertifikat tsb beserta jadwal resertifikat.
 Perusahaan memiliki sertifikat (ijin /

pengesahan pemakaian) sarana produksi
yang masih berlaku
 Daftar sarana produksi tsb antara lain:
o bejana tekanan (Permenaker

No.Per.01/MEN/ 1982 diganti
Permenaker No.Per.37/MEN/ 2016),
o pesawat angkat dan angkut
(Permenaker No.Per.05/MEN/1985),
o pesawat tenaga dan produksi
(Permenaker No.Per.04/MEN/1985
diganti Permenaker No.Per.38/MEN/
2016)
o lift (Permenaker No.Per.03/MEN/1999
dan Permenaker No.Per.32/MEN/
2015),
o Pesawat uap (UU dan Peraturan Uap
1930).
o dst sesuai yang digunakan di
perusahaan
 Jadwal monitoring terhadap peralatan
23/39
___________________________________________
perusahaan yang masuk dalam obyek

pengawasan
 Jadwal kedaluwarsa sertifikat beserta
jadwal resertifikat peralatan
87 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan, Petugas yang berkompeten dan berwenang DO
perawatan, perbaikan dan
setiap perubahan harus Lihat kompetensi personil yang melakukan
dilakukan petugas yang kegiatan perawatan sarana produksi tsb.
berkompeten dan (sertifikat, lisensi, pengalaman), jika dilakukan
berwenang oleh pihak ke-3 dapat menunjukan CV beserta
sertifikat pelaksana berdasarkan proposal yang
dikirimkan, kemudian dibandingkan dengan
laporan/berita acara penyelesaian pekerjaan
apakah sama
 Bukti kompetensi personil yang

melakukan kegiatan perawatan sarana
produksi tsb.:
o sertifikat,
o lisensi,
o pengalaman,
 jika dilakukan oleh pihak ke-3 dapat
menunjukan:
o sertifikat ahli K3 dan lisensi (SKP) ybs
o verifikasi laporan/berita acara
penyelesaian pekerjaan dengan
proposal yang diajukan apakah sama
88 6.5.5 Terdapat prosedur untuk 11. Prosedur perubahan DO
menjamin bahwa jika terjadi
perubahan terhadap sarana Idem dengan 6.5.3, untuk detailnya dapat
dan peralatan produksi, dilihat pada isi peraturan perundangannya,
perubahan tersebut harus atau ditanyakan apakah pernah ada perubahan
sesuai dengan persyaratan yang dilakukan.
peraturan perundang-
undangan, standar dan Ref. 6.5.3
pedoman teknis yang relevan  Terdapat prosedur untuk menjamin bahwa
jika terjadi perubahan terhadap sarana dan
peralatan produksi, perubahan tersebut
harus sesuai dengan persyaratan peraturan
perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang berlaku
 Pernah dilakukan perubahan prosedur
 Lihat revisi dokumen dan alasan
perubahan
89 6.5.6 Terdapat prosedur 12. Prosedur permintaan pemeliharaan sarana DO
permintaan pemeliharaan dan peralatan produksi
sarana dan peralatan
produksi dengan kondisi K3 Terdapat prosedur mengenai kegiatan
yang tidak memenuhi pemeliharaan dan perbaikan sarana produksi,
persyaratan dan perlu segera contoh misalnya rekaman work order form,
diperbaiki rekaman kegiatan dari awal sampai akhir atau
flow activity.
 Prosedur permintaan pemeliharaan

sarana dan peralatan produksi
 Rekaman work order form,
 Rekaman kegiatan dari awal sampai akhir
atau flow activity.
90 6.5.7 Terdapat sistem untuk Terdapat sistem untuk penandaan (LOTO) DO
penandaan (tag-out) bagi
peralatan yang sudah tidak Penandaan pada mesin/sarana produksi yang
aman lagi untuk digunakan sedang diperbaiki atau rusak ini dapat
atau sudah tidak digunakan dituangkan dalam prosedur pemeliharaan yang
mencakup lock-out dan tag-out (LOTO) atau
prosedur lock-out dan tag-out (LOTO) bila
terpisah. Lihat rekaman penandaan yang ada
dibandingkan dengan prosedurnya.
24/39
___________________________________________
 Penandaan pada mesin/sarana

produksi yang sedang diperbaiki atau
rusak
 Lihat rekaman penandaan yang ada
bandingkan dengan prosedurnya.
 Lihat pelaksanaan di lapangan/tempat
kerja
91 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan Sistem penguncian pengoperasian (lock out DO
penerapan sistem system)
penguncian pengoperasian
(lock out system) untuk Terdapat mekanisme penguncian (lihat
mencegah agar sarana bentuk/sistem penguncian yang digunakan)
produksi tidak dihidupkan terkait dengan prosedur pemeliharaan/
sebelum saatnya perbaikan atau prosedur lock-out dan tag-out
(LOTO) bila terpisah. Rekamannya dapat dilihat
pada daftar pelaksanaan lock-out dan
dibandingkan dengan prosedurnya
 Terdapat mekanisme penguncian (lihat

bentuk/sistem penguncian yang
digunakan) terkait dengan prosedur
pemeliharaan/ perbaikan
 atau lihat prosedur lock-out dan tag-out
(LOTO) bila terpisah.
 Rekamannya dapat dilihat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan bandingkan
dengan prosedurnya
92 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat 13. Prosedur pengamanan area DO
menjamin keselamatan dan
kesehatan tenaga kerja atau  Terdapat prosedur yang dapat menjamin
orang lain yang berada pengaman area yang saat proses
didekat sarana dan peralatan pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan
produksi pada saat proses dan perubahan dilakukan
pemeriksaan, pemeliharaan,  Dokumen dalam bentuk
perbaikan dan perubahan formulir/checklist yang digunakan
93 6.5.10 Terdapat penanggung jawab Terdapat penanggung jawab untuk menyetujui CHECK
untuk menyetujui bahwa sarana dan peralatan produksi telah aman
sarana dan peralatan produksi digunakan
telah aman digunakan setelah
proses pemeliharaan, Mengacu pada prosedur permintaan
perawatan, perbaikan atau pemeliharaan/ perbaikan untuk menjamin
perubahan sarana yang diperbaiki sudah aman untuk
digunakan kembali. Bukti rekamannya adalah
work order form yang telah ditanda tangani
oleh user setelah proses perbaikan selesai dan
bentuk pencabutan LOTO dari personil yang
berwenang. (persetujuan siap operasi/ serah
terima)
 Mengacu pada prosedur permintaan

pemeliharaan/perbaikan untuk menjamin
sarana yang diperbaiki sudah aman untuk
digunakan kembali.
 Bukti rekamannya adalah work order
form yang telah ditanda tangani oleh user
setelah proses perbaikan selesai dan
bentuk pencabutan LOTO dari personil
yang berwenang.
 Persetujuan siap operasi/ serah terima
 Personil yang berwenang sesuai dokumen
prosedur dan SPT perusahaan
6.6 Pelayanan
94 6.6.1 Apabila perusahaan dikontrak Perusahaan dikontrak untuk menyediakan  DO
untuk menyediakan pelayanan jasa tertentu sesuai Permenaker
pelayanan yang tunduk pada No.Per.04/MEN/ 1995
standar dan peraturan
25/39
___________________________________________
perundang-undangan Pelayanan atau jasa disini termasuk dalam

mengenai K3, maka perlu perusahaann jasa K3 (PJK3) sesuai dengan
disusun prosedur untuk Permenaker No.Per.04/MEN/1995 yang
menjamin bahwa pelayanan meliputi jasa konsultasi K3, jasa fabrikasi,
memenuhi persyaratan pemeliharaan, reparasi dan instalasi teknik K3,
jasa pemeriksaan dan pengujian teknik, jasa
pemeriksaan dan atau pelayanan kesehatan
kerja, jasa audit K3 dan jasa pembinaan K3. Bila
sebagai penyedia jasa tsb maka persyaratannya
harus dipenuhi.
 Perusahaan dikontrak untuk memberikan

jasa pelayanan tertentu berdasarkan
kontrak termasuk dalam perusahaan jasa
K3 (PJK3) sesuai dengan Permenaker No.
Per. 04/MEN/1995
 Jasa pelayanan yang diberikan meliputi :
o jasa konsultasi K3,
o jasa fabrikasi, pemeliharaan, reparasi
dan instalasi teknik K3,
o jasa pemeriksaan dan pengujian
teknik,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehatan kerja,
o jasa audit K3
o jasa pembinaan K3.
 Lihat dokumen kontrak
95 6.6.2 Apabila perusahaan diberi Perusahaan melalui kontrak diberikan DO
pelayanan melalui kontrak, pelayanan jasa tertentu sesuai Permenaker
dan pelayanan tunduk pada No.Per.04/MEN/ 1995
standar dan peraturan
perundang-undangan K3, Jika sebagai pelanggan (6.6.2) maka dapat
maka perlu disusun prosedur dilihat pada elemen 5 (pada prosedur
untuk menjamin bahwa pembelian) dimana sudah didetailkan
pelayanan memenuhi spesifikasi K3 ini dalam pembelian barang dan
persyaratan jasa. Spesifikasi ini dapat berupa surat
penujukan PJK3 dari Kemenakertrans RI. Pada
6.6.2 perusahaan diminta memiliki prosedur
seleksi dan evaluasi subkontraktor dimana
aspek K3 menjadi prasyarat di dalamnya. Bukti
rekaman dapat dilihat dari rekaman kegiatan
seleksi dan evaluasi.
 Perusahaan melalui kontrak diberikan

jasa pelayanan tertentu sesuai dengan
Permenaker No.Per.04/ MEN/1995 oleh
perusahaan jasa K3 (PJK3)
 Jasa pelayanan yang diberikan meliputi:
o jasa konsultasi K3,
o jasa fabrikasi, pemeliharaan, reparasi
dan instalasi teknik K3,
o jasa pemeriksaan dan pengujian
teknik,
o jasa pemeriksaan dan atau pelayanan
kesehatan kerja,
o jasa audit K3
o jasa pembinaan K3.
 Lihat dokumen kontrak
6.7 Kesiapan Untuk Menangani
Keadaan Darurat
96 6.7.1 Keadaan darurat yang 14. Prosedur keadaan darurat DO
potensial di dalam dan/atau
di luar tempat kerja telah Perusahaan telah mengidentifikasi keadaan
diidentifikasi dan prosedur darurat yang mungkin terjadi (fire, spill,
keadaan darurat telah ledakan, banjir, huru-hara, dll). Hal ini
didokumentasikan dan dibuktikan dengan adanya dokumen tertulis
diinformasikan agar diketahui berupa prosedur keadaan darurat perusahaan.
26/39
___________________________________________
oleh seluruh orang yang ada Lihat potensi keadaan darurat di dalam
di tempat kerja prosedur keadaan darurat dan bandingkan
dengan kondisi yang ada mengacu pada catatan
manajemen risiko.
 Telah dilakukan identifikasi keadaan

darurat yang mungkin terjadi:
o fire,
o spill,
o ledakan,
o banjir,
o huru-hara, dll.
 Ada dokumen tertulis berupa prosedur
keadaan darurat perusahaan.
 Periksa/verifikasi potensi keadaan
darurat di dalam prosedur keadaan
darurat dan banding kan dengan kondisi
yang ada mengacu pada catatan
manajemen risiko, ref. 2.1.1
97 6.7.2 Penyediaan alat/sarana dan Penyediaan alat/sarana diuji serta ditinjau CHECK
prosedur keadaan darurat secara rutin
berdasarkan hasil identifikasi
dan diuji serta ditinjau secara Prosedur tsb harus dilakukan simulasi (ada
rutin oleh petugas yang rekaman uji coba) untuk mengetahui sesuai
berkompeten dan berwenang atau efektif diterapkan. Jadwal simulasi paling
tidak dilakukan 1x dalam setahun atau mengacu
pada frekwensi pelaksanaan dalam prosedur
keadaan darurat itu sendiri. Prosedur keadaan
darurat dievaluasi/ditinjau ulang oleh petugas
yang kompeten (dapat oleh personil dari
bagian K3 atau pihak luar, misal kerja sama
dengan Dinas Kebakaran setempat jika
berkaitan dengan masalah kebakaran atau
konsultan profesional K3). Evaluasi mencakup
kesesuaian terhadap skenario prosedur,
kesiapan peralatan dan target kecepatan dan
ketetapan untuk setiap prosedur keadaan
darurat.
 Prosedur tsb harus dilakukan simulasi

(ada rekaman uji coba) untuk mengatahui
kesesuaian dan efektifivitasnya.
 Jadwal simulasi paling tidak dilakukan 1x
dalam setahun atau mengacu pada
frekwensi pelaksanaan dalam prosedur
keadaan darurat itu sendiri.
 Prosedur keadaan darurat dievaluasi/
ditinjau ulang
o oleh petugas yang kompeten (dapat
oleh personil dari bagian K3 atau
pihak luar, misal kerja sama dengan
Dinas Kebakaran setempat jika
berkaitan dengan masalah kebakaran
atau konsultan profesional K3).
 Evaluasi mencakup kesesuaian terhadap:
o skenario prosedur,
o kesiapan peralatan dan
o target kecepatan dan ketepatan untuk
setiap prosedur keadaan darurat.
98 6.7.3 Tenaga kerja mendapat Instruksi dan pelatihan DO
instruksi dan pelatihan
mengenai prosedur keadaan Perusahaan telah membuat instruksi keadaan
darurat yang sesuai dengan darurat dan telah dikomfirmasikan kepada
tingkat risiko seluruh tenaga kerja perusahaan dan
memberikan pelatihan dalam bentuk evakuasi
drill. Bukti rekaman adalah catatan evakuasi
drill untuk setiap tenaga kerja mengacu kepada
27/39
___________________________________________
prosedur keadaan darurat yang sesuai dengan

tingkat risiko yang ada di perusahaan.
 Telah membuat instruksi keadaan darurat

dan telah dikonfirmasikan kepada seluruh
tenaga kerja perusahaan dan telah
diberikan pelatihan dalam bentuk
evakuasi drill.
 Bukti rekaman adalah catatan evakuasi
drill untuk setiap tenaga kerja mengacu
kepada prosedur keadaan darurat yang
sesuai dengan tingkat risiko yang ada di
perusahaan.
99 6.7.4 Petugas penanganan Petugas penanganan keadaan darurat (ERT)  DO
keadaan darurat ditetapkan
dan diberikan pelatihan Khusus petugas darurat telah diberi pelatihan
khusus serta diinformasikan spesifik darurat sesuai dengan peran dan
kepada seluruh orang yang tugasnya (damkar/P3K). Rekaman dapat berupa
ada di tempat kerja daftar hadir dan atau sertifikat pelatihan serta
catatan pelatihan terkait. Untuk tim kebakaran
dapat mengacu pada Kepmenaker
No.Kep.186/MEN/1999.
Khusus petugas darurat :

 telah ditetapkan dan
 diberi pelatihan spesifik sesuai dengan
peran dan tugasnya :
o damkar
o P3K
o evakuasi.
 Sertifikat pelatihan serta
 Rekaman daftar hadir dan atau
 catatan pelatihan.
Ref.
 Kepmenaker No.Kep.187/MEN/1999
 Permenakertrans No. Per.15/VII/2008
100 6.7.5 Instruksi/prosedur keadaan Rambu-rambu tanggap darurat DO
darurat dan hubungan
keadaan darurat diperlihatkan Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di
secara jelas dan menyolok lapangan dengan bukti rekaman yaitu instruksi
serta diketahui oleh seluruh keadaan darurat, peta evakuasi, terdapat arah
tenaga kerja di perusahaan panah menuju pintu keluar terdekat & aman,
menuju titik berkumpul (muster/assembly
point) yang terlihat dengan jelas dan terang
pada jarak 20m, mempunyai penerangan
minimum 10 lux. Instruksi tsb jelas, singkat dan
semua tenaga kerja mengetahui dan
memahaminya. Dan hubungan keadaan darurat
(nomor kontak telpon, tanda exit, tanda pintu
darurat, dll)
Verifikasi dilakukan dengan melihat kondisi di

lapangan dengan bukti rekaman yaitu:
 instruksi keadaan darurat,
 peta evakuasi,
 terdapat arah panah menuju pintu keluar
terdekat & aman,
 tanda exit,
 tanda pintu darurat
 menuju titik berkumpul (muster/assembly
point) yang terlihat dengan jelas dan
terang pada jarak 20m,
 mempunyai penerangan minimum 10 lux.
 nomor kontak telpon,
 Instruksi tsb jelas, singkat dan
 semua tenaga kerja mengetahui dan
28/39
___________________________________________
memahaminya.
 dll
101 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan DO
bahaya keadaan darurat darurat diperiksa dan diuji
disediakan, diperiksa, diuji
dan dipelihara secara berkala Lihat pada catatan-catatan inspeksi, pengujian
sesuai dengan peraturan dan sertifikat hasil pengujian dan laporan
perundang-undangan, standar maintenance-nya beserta penjadwalannya
dan pedoman teknis yang (rekaman kegiatan hasil pemeriksaan dan
relevan pengujian lengkap dengan jadwalnya), seperti
pemeriksaan dan pengujian peralatan hydrant,
sprinkle, fire detector, fire alarm, APAR,
emergency lamp, emergency shower, breathing
apparatus, dll.
 disediakan,
 diperiksa,
 diuji dan
 dipelihara secara berkala
o sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar dan pedoman teknis
yang relevan
 catatan inspeksi/ pengujian
 sertifikat hasil pengujian dan
 laporan maintenance nya beserta
penjadwalannya
Rekaman kegiatan hasil pemeriksaan dan

pengujian lengkap dengan jadwalnya, seperti
pemeriksaan dan pengujian peralatan :
hydrant, sprinkle, fire detector, fire alarm,
APAR, emergency lamp, emergency shower,
breathing apparatus, dll.
102 6.7.7 Jenis, jumlah, penempatan Jumlah, jenis, letak posisi alat darurat DO
dan kemudahan untuk
mendapatkan alat keadaan Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak P3K,
darurat telah sesuai dengan dll) jelas dilihat, tidak terhalang dan bertanda
peraturan perundang- yang mudah dipahami oleh tenaga kerja,
undangan atau standar dan termasuk ketepatan dalam spesifikasi alat
dinilai oleh petugas yang keadaan darurat yang disediakan berdasarkan
berkompeten dan berwenang potensi bahayanya. Peralatan keadaan darurat
sesuai dengan standar/peraturan perundangan
yang berlaku dan diperiksa, diuji, dinilai oleh
petugas yang kompeten dibidangnya
 Jenis dan jumlah,

 penempatan dan kemudahan untuk
mendapatkan alat
 Posisi alat darurat (APAR, hydrant, kotak
P3K, dll)
o jelas dilihat,
o tidak terhalang dan
o bertanda yang mudah dipahami oleh
tenaga kerja,
o ketepatan dalam spesifikasi alat yang
disediakan berdasarkan potensi
bahayanya.
o dinilai oleh petugas yang kompeten
dibidangnya
 telah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau standar dan
 dinilai, diperiksa, diuji, oleh petugas yang
berkompeten dan berwenang
6.8 Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
103 6.8.1 Perusahaan telah Alat P3K DO
mengevaluasi alat P3K dan
29/39
___________________________________________
menjamin bahwa sistem P3K Ada kegiatan pengecekan terhadap kondisi isi
yang ada memenuhi dari kotak P3K, biasanya berupa cheklist
peraturan perundang- tentang kelengkapan obat, jumlah pemakaian,
undangan, standar dan penggantian, dll. Ada kegiatan pengecekan
pedoman teknis terhadap kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
berupa cheklist tentang kelengkapan obat,
jumlah pemakaian, penggantian, dll.
 Pengecekan terhadap kondisi isi dari

kotak P3K,
 Dilengkapi cheklist tentang kelengkapan
obat, jumlah pemakaian, penggantian, dll.
104 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan Petugas P3K DO
ditunjuk sesuai dengan
peraturan perundang- Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan
undangan perusahaan. Petugas tsb dapat dari lingkungan
pekerja atau personil medis di klinik. Pelatihan
P3K bagi petugas yang ditunjuk sesuai dengan
Permenaker No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Kerja jo. Permenakertrans
No. Per.15/MEN/VIII/2008 tentang P3K di
Tempat Kerja.
 Ada petugas P3K yang ditunjuk pimpinan
perusahaan.
 Petugas tsb berasal dari lingkungan pekerja
atau personil medis di klinik.
 Pelatihan P3K bagi petugas yang ditunjuk
sesuai dengan :
 Permenaker No.Per.03/MEN/1982
tentang Pelayanan Kesehatan Kerja jo.
Permenakertrans No. Per.15/MEN/VIII/
2008 tentang P3K di Tempat Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan
Keadaan Darurat
105 6.9.1 Prosedur untuk pemulihan 15. Prosedur untuk pemulihan kondisi DO
kondisi tenaga kerja maupun
sarana dan peralatan produksi  Prosedur untuk pemulihan kondisi tenaga
yang mengalami kerusakan kerja maupun sarana dan peralatan
telah ditetapkan dan dapat produksi yang mengalami kerusakan
diterapkan sesegera mungkin  Identifikasi kerusakan
setelah terjadinya kecelakaan  Rencana pemulihan kondisi kerusakan
dan penyakit akibat kerja dan petugas penanggung jawabnya
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
106 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi 16. Prosedur pemeriksaan/ inspeksi  Sistem pemantauan dan CHECK
terhadap tempat kerja dan pemeriksaan bahaya lingkungan
cara kerja dilaksanakan secara Ada jadwal reguler kegiatan inspeksi. Dapat tempat kerja & cara kerja berkala
teratur dilihat pada tabel jadwal atau prosedur inspeksi  Kompetensi tim inspeksi serta
atau dari hasil laporan inspeksi yang telah keterlibatan wakil pekerja dan
dilakukan beberapa waktu sebelumnya. manajemen.
Inspeksi cara kerja dapat mengacu kepada job  Check list tempat kerja
analysis dan inspeksi tempat kerja dapat  Pelaporan dan tindak lanjut
mengacu kepada hasil identifikasi bahaya (tindakan koreksi &
(Hazid) pemantauannya) hasil inspeksi
 Pemantauan lingkungan (fisik,
 Jadwal reguler kegiatan inspeksi. kimia, biologi, radiasi, psikologi)
 Form/checklist inspeksi tempat kerja dan (Ref : Kepmen No. 13/ 2011)
peralatan kerja  Kalibrasi alat ukur untuk K3 &
o Inspeksi cara kerja dapat mengacu Kompetensi petugas.
kepada job analysis dan  Pemantauan Kesehatan karyawan
o Inspeksi tempat kerja dapat mengacu (seluruh karyawan, tempat kerja
kepada Hazid tertentu, dokter pemeriksa &
107 7.1.2 Pemeriksaan/inspeksi Petugas yang kompeten dan berwenang paramedik, pelaporan ke CHECK
dilaksanakan oleh petugas pemerintah) Ref peraturan : Per
yang berkompeten dan Inspeksi dilakukan secara bersama oleh wakil 02/1980 (Pemeriksaan kesehatan
berwenang yang telah pengurus dan wakil tenaga kerja dengan syarat tenaga kerja dalam penyelengaraan
memperoleh pelatihan telah mengikuti pelatihan identifikasi potensi kesehatan ), 01/1979 (Kewajiban
30/39
___________________________________________
mengenai identifikasi bahaya bahaya. Bukti dapat dilihat dari rekaman hasil pelatihan hygiene perusahaan dan
inspeksi, siapa yang melakukan dan posisinya K3 bagi paramedis) , 01/1976
(Latihan hyperkes bagi dokter
 Tim inspeksi yang telah ditetapkan (SPT) perusahaan) , 3/1982 (Pelayanan
 Inspeksi dilakukan secara bersama oleh kesehatan karyawan )
wakil pengurus dan wakil tenaga kerja  Menyediakan pelayanan
 Telah mengikuti pelatihan identifikasi kesehatan.
potensi bahaya.  Record/Catatan
 Bukti rekaman hasil inspeksi dan petugas
yang melakukan dan posisinya
(jabatannya)
 Checklist yang digunakan untk inspeksi
108 7.1.3 Pemeriksaan/inspeksi Mencari masukan CHECK
mencari masukan dari tenaga
kerja yang melakukan tugas di Inspeksi bukan saja hanya mengacu pada
tempat yang diperiksa cheklist tetapi juga memberi ruang masukan
diluar cheklist. Dapat dilihat dari catatan
inspeksi apakah terdapat masukan dari petugas
yang melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
 Cheklist pemeriksaan/inspeksi
 Masukan dari tenaga kerja yang melakukan
tugas di tempat yang diperiksa diakomodir
dalam checklist
 Rekaman/catatan hasil inspeksi apakah
terdapat masukan dari petugas yang
melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
109 7.1.4 Daftar periksa (check list) Daftar periksa (check list) CHECK
tempat kerja telah disusun
untuk digunakan pada saat Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat kerja
pemeriksaan/inspeksi sesuai dengan kondisi tempat kerjanya.
 Dokumen berupa cheklist inspeksi tempat

kerja sesuai dengan kondisi tempat
kerjanya.
110 7.1.5 Laporan pemeriksaan/ Lihat tembusan/cc. laporan inspeksi dengan CHECK
inspeksi berisi rekomendasi mengacu pada prosedur inspeksi.
untuk tindakan perbaikan dan
diajukan kepada pengurus
dan P2K3 sesuai dengan
kebutuhan
111 7.1.6 Pengusaha atau pengurus CHECK
telah menetapkan
penanggung jawab untuk
pelaksanaan tindakan
perbaikan dari hasil laporan
pemeriksaan/inspeksi
112 7.1.7 Tindakan perbaikan dari hasil CHECK
laporan pemeriksaan/inspeksi
dipantau untuk menentukan
efektifitasnya
7.2 Pemantauan/Pengukuran
Lingkungan Kerja
113 7.2.1 Pemantauan/pengukuran Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja CHECK
lingkungan kerja
dilaksanakan secara teratur Adanya dokumentasi/laporan hasil
dan hasilnya pemantauan lingkungan kerja. Interval waktu
didokumentasikan, dipelihara pelaksanaannya disesuaikan dengan
dan digunakan untuk ketentuan/ standar yang berlaku
penilaian dan pengendalian
risiko  Dilakukan pemantauan / monitoring
lingkungan kerja
 Jenis pemantauan
 Adanya dokumentasi/rekaman laporan
hasil pemantauan lingkungan kerja.
 Interval waktu pelaksanaannya
disesuaikan dengan ketentuan/standar
31/39
___________________________________________
yang berlaku
114 7.2.2 Pemantauan/pengukuran Ruang lingkup pemantauan/pengukuran: CHECK
lingkungan kerja meliputi faktor fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikologi
faktor fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikologi Lihat laporan hasil pemantauan/monitoring
lingkungan kerja:
 Faktor fisik dan Faktor kimia yang mengacu
pada Permenaker No. Per.13/MEN/X/2011
tentang NAB Faktor Fisika dan Faktor Kimia
di Tempat Kerja dan Kepmenaker No.
Kep.187/MEN/1999 tentang Pengendalian
Bahan Kimia Berbahaya di Tempat Kerja
 Laporan hasil pemantauan/monitoring

lingkungan kerja:
o Faktor fisik dan Faktor kimia yang
mengacu pada Permenaker No.
Per.13/MEN/X/2011 tentang NAB
Faktor Fisika dan Faktor Kimia di
Tempat Kerja dan
o Kepmenaker No. Kep.187/MEN/1999
tentang Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja
oPMP No. 7/1964 tentang
Penerangan/cahaya, ventilasi, jarak
peralatan kerja dan cubic space
115 7.2.3 Pemantauan/pengukuran Petugas atau pihak yang berkompeten CHECK
lingkungan kerja dilakukan
oleh petugas atau pihak yang  Bukti kompetensi petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang berkompeten dan berwenang dari dalam
dari dalam dan/atau luar dan/atau luar perusahaan
perusahaan. o SE Dirjen BINWASNAKER No. SE-
01/DJPPK/2011
7.3 Peralatan Pemeriksaan/

Inspeksi, Pengukuran dan
Pengujian
116 7.3.1 Terdapat prosedur yang Terdapat prosedur tertulis berkaitan dengan CHECK
terdokumentasi mengenai identifikasi, kalibrasi, pemeliharaan dan
identifikasi, kalibrasi, penyimpanan terhadap alat ukur, misalnya
pemeliharaan dan noisemeter, luxmeter, gas detector, dll. Bila
penyimpanan untuk alat alat-alat disediakan dari pihak luar, maka
pemeriksaan, ukur dan uji penyedia/supplier/kontraktor harus dapat
mengenai K3 menunjukkan hasil pengujiannya. Hal ini dapat
diidentifikasi pada saat tahap kontrak dan
pembelian jasa ybs.
117 7.3.2 Alat dipelihara dan dikalibrasi Lihat kualifikasi petugas yang melakukan CHECK
oleh petugas atau pihak yang kalibrasi alat tsb atau catatan pelatihannya.
berkompeten dan berwenang
dari dalam dan/atau luar
perusahaan
7.4 Pemantauan Kesehatan
Tenaga Kerja
118 7.4.1 Dilakukan pemantauan Pemantauan kesehatan tenaga kerja CHECK
kesehatan tenaga kerja yang
bekerja pada tempat kerja Ada`kegiatan dan dokumentasinya (daftar,
yang mangandung potensi jadwal, SOP, rekaman pemeriksaan kesehatan)
bahaya tinggi sesuai dengan mengenai kegiatan pemantauan kesehatan
dengan peraturan perundang- tenaga kerja, terutama pemeriksaan kesehatan
undangan, khusus seperti misalnya pengecekan darah
untuk melihat kontaminasi kadar bahan kimia,
audiometri untuk kebisingan, rontgen untuk
penyakit saluran pernafasan, dll.
 Daftar pekerjaan dengan potensi bahaya

tinggi (ref. manajemen resiko)
 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga
32/39
___________________________________________
kerja yang bekerja pada tempat kerja yang

mangandung bahaya tinggi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan,
 Ada`kegiatan dan dokumentasinya:
o daftar, jadwal, SOP, rekaman
pemeriksaan kesehatan
o pemeriksaan kesehatan khusus seperti
misalnya pengecekan darah untuk
melihat kontaminasi kadar bahan
kimia, audiometri untuk kebisingan,
rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
119 7.4.2 Pengusaha atau pengurus Hasil identifikasi dalam bentuk daftar program CHECK
telah melaksanakan pemeriksaan kesehatantenaga kerja yang
identifikasi keadaan dimana dilakukan dan tata cara atau prosedur untuk
pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja ini
tenaga kerja perlu dilakukan
dan telah melaksanakan
sistem untuk membantu
pemeriksaan ini
120 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan Dokter pemeriksa yang ditunjuk CHECK
tenaga kerja dilakukan oleh
dokter pemeriksa yang Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan
ditunjuk sesuai peraturan oleh dokter perusahaan yang sesuai dengan
perundang-undangan ketentuan Permenaker No.Per.01/MEN/1976
tentang Kewajiban Latihan Hyperkes Bagi
Dokter Perusahaan dan mandapatkan surat
penunjukan dari Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan sebagaimana
pasal 8 UU 1/1970 ttg Keselamatan Kerja.
121 7.4.4 Perusahaan menyediakan Pelayanan kesehatan tenaga kerja CHECK
pelayanan kesehatan tenaga
kerja sesuai peraturan Detail pelayanan kesehatan yang diberikan
perundang-undangan mengacu pada Per. Menaker No.Per.03/MEN
/1982
Pelayanan kesehatan tenaga kerja:

 dilakukan sendiri (poliklinik perusahaan)
 jasa pihak ke III
122 7.4.5 Catatan mengenai Catatan mengenai pemantauan kesehatan CHECK
pemantauan kesehatan tenaga kerja
tenaga kerja dibuat sesuai
dengan peraturan perundang- Diwajibkan untuk memberikan pelaporan setiap
undangan aktifitas pemeriksaan kesehatan tenaga kerja
(rekap medis) yang mengacu pada Per.Menaker
No.Per.02 /MEN/1980
 Laporan pemeriksaan kesehatan tenaga

kerja (rekap medis) yang mengacu pada
Permenaker No.Per.02/MEN /1980
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN
KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
123 8.1.1 Terdapat prosedur pelaporan 17. Prosedur Pelaporan Bahaya  Pelaporan sumber bahaya PLAN
bahaya yang berhubungan  Prosedur terdokumentasi untuk
dengan K3 dan prosedur ini Perusahaan mempunyai prosedur pelaporan pelaporan insiden, kecelakaan
diketahui oleh tenaga kerja sumber bahaya dan tenaga kerja mengetahui kerja, dan penyakit akibat kerja
cara pelaporannya. Dokumennya berupa ( ref peraturan : Per 01/1981
prosedur pelaporan, formulir pelaporan Kewajiban melapor PAK dan Per
bahaya/ketidak sesuaian. 03/1998 ttg Pelaporan Kec Kerja).
8.2 Pelaporan Kecelakaan  Prosedur penyelidikan kecelakaan
124 8.2.1 Terdapat prosedur 18. Prosedur Pelaporan Kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, CHECK
terdokumentasi yang serta pelaporannya (Per 25/2008
menjamin bahwa semua Dokumen berupa prosedur tata cara pelaporan Pedoman dan diagnosis dan
kecelakaan kerja, penyakit kecelakaan dan penyakit akibat kerja penilaian cacat karena kecelakaan
akibat kerja, kebakaran atau dan PAK)
peledakan serta kejadian  Kompetensi petugas untuk
33/39
___________________________________________
berbahaya lainnya di tempat penyelidikan

kerja dicatat dan dilaporkan  Tindakan perbaikan beserta
sesuai dengan peraturan pemantauan efektivitasnya (PIC,
perundang-undangan keterlibatan tenaga kerja, saran,
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian target waktu)
Kecelakaan  Prosedur penanganan masalah K3
125 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan 19. Prosedur pemeriksaan dan pengkajian dan informasi progressnya CHECK
mempunyai prosedur kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja  Records/catatan
pemeriksaan dan pengkajian
kecelakaan kerja dan Dokumen sama dengan 8.2.1 dimana dapat
penyakit akibat kerja disajikan satu prosedur yaitu pelaporan dan
penyelidikan.
 Prosedur pemeriksaan dan pelaporan

kecelakaan dan PAK
 Formulir/checklist untuk pemeriksaan (ref.
Permenaker No.PER.03/MEN/1998 untuk
laporan kecelakaan dan Keppres ttg
Diagnose PAK untuk laporan Dokter
Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
126 8.3.2 Pemeriksaan dan pengkajian Perusahaan telah menetapkan personil CHECK
kecelakaan kerja dilakukan perusahaan yang akan melakukan penyelidikan
oleh petugas atau ahli K3 kecelakaan. Kompetensi petugas dapat dilihat
yang ditunjuk sesuai pada pelatihan atau sertifikat pelatihan yang
peraturan perundang- dimiliki.
undangan atau pihak lain
yang berkompeten dan
berwenang
127 8.3.3 Laporan pemeriksaan dan Lihat dan cek pada dokumen laporan CHECK
pengkajian berisi tentang kecelakaan selama ini, apakah sudah tertera
sebab dan akibat serta saran dan jadwal perbaikannya.
rekomendasi / saran dan
jadwal waktu pelaksanaan
usaha perbaikan
128 8.3.4 Penanggung jawab untuk Lihat pada dokumen laporan kecelakaan siapa CHECK
melaksanakan tindakan penanggung jawab tindakan perbaikan
perbaikan atas laporan tersebut. Apakah ybs sudah diberi informasi
pemeriksaan dan pengkajian mengenai tanggung jawab tsb.
telah ditetapkan
129 8.3.5 Tindakan perbaikan Verifikasi dilakukan dengan melihat proses saat CHECK
diinformasikan kepada tenaga penyelidikan dilakukan, apakah melibatkan
kerja yang bekerja di tempat tenaga kerja saat mengumpulkan informasi
terjadinya kecelakaan atau saat mendiskusikan tindakan perbaikan
yang akan dilakukan? Cross chek dengan
pekerja yang terkait atau sertakan tanda tangan
pekerja.
130 8.3.6 Pelaksanaan tindakan Perusahaan melakukan verifikasi terhadap CHECK
perbaikan dipantau, tindakan perbaikan yang diusulkan dalam
didokumentasikan dan laporan kecelakaan. Bentuknya dapat berupa
diinformasikan ke seluruh status laporan (closed) atau paraf pada
tenaga kerja tindakan perbaikan yang selesai.
8.4 Penanganan Masalah
131 8.4.1 Terdapat prosedur untuk 20. Prosedur Penanganan Masalah CHECK
menangani masalah K3 yang
timbul dan sesuai dengan Ada prosedur penyampaian masalah-masalah
peraturan perundang- K3 di tempat kerja. masalah ini dapat berupa
undangan yang berlaku hal-hal seperti: lingkungan kerja yang kurang
aman, cara kerja, kesehatan dalam bekerja
atau keluhan-keluhan lainnya.
9 PENGELOLAAN MATERIAL
DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual
dan Mekanis
132 9.1.1 Terdapat prosedur untuk 21. Prosedur Penanganan secara manual dan  Manajemen Risiko untuk PLAN
mengidentifikasi potensi mekanis penanganan manual maupun
bahaya dan menilai risiko mekanik termasuk prosedur dan
yang berhubungan dengan Prosedur yang dimaksud yaitu prosedur reviewnya (dilakukan petugas
34/39
___________________________________________
penanganan secara manual manajemen risiko seperti pada 2.1.1 dan 6.1.1 kompeten)
dan mekanis tetapi kriteria ini lebih fokus pada kegiatan  Prosedur untuk menangani &
penanganan bahan secara manual dan mekanis. mencegah tumpahan, kerusakan &
Bukti penerapannya lihat hasil laporan risk kebocoran)
assesment pada kegiatan tsb.  Sistem pengangkutan,
penyimpanan, & pembuangan
 Prosedur manajemen risiko untuk bahan (prosedur serta sistem
penanganan secara manual dan mekanis penjelasan kadaluarsa)
 Mengacu dokumen manajemen risiko  Penyimpanan, penanganan,
kriteria 2.1.1 dan 6.1.1 pemindahan B3 (Prosedur
 Laporan/rekaman HIRARC untuk kegiatan terdokumentasi, MSDS, Pelabelan,
ybs. Rambu Peringatan B3) PerMenLH
133 9.1.2 Identifikasi bahaya dan Petugas yang berkompeten 03/2008 PLAN
penilaian risiko dilaksanakan  Kompetensi petugas yang
oleh petugas yang Verifikasi petugas yang melakukan risk menangani (Ref peraturan :
berkompeten dan berwenang assesment. Kepmen no 187/1999)
 Records/catatan
 Lihat hasil rekaman/laporan HIRARC
 Petugas yang melakukan verifikasi risk
assesment.
 Sertifikat pelatihan manajemen risiko
134 9.1.3 Pengusaha atau pengurus Verifikasi ke lapangan apakah rekomendasi PLAN
menerapkan dan meninjau tindakan pengendalian risiko dari laporan risk
cara pengendalian risiko yang assesment diterapkan di tempat kerja. Bukti
berhubungan dengan rekaman yaitu terdapat monitoring dari
penanganan secara manual program kerja dari pengendalian risiko yang
dan mekanis diambil.
135 9.1.4 Terdapat prosedur untuk Terdapat prosedur tertulis untuk penanganan DO
penanganan bahan meliputi terhadap kemungkinan kerusakan, tumpahan
metode pencegahan terhadap dan kebocoran (clinker, secondary contaiment,
kerusakan, tumpahan spill kit dll.)
dan/atau kebocoran
9.2 Sistem Pengangkutan,
Penyimpanan dan
Pembuangan
136 9.2.1 Terdapat prosedur yang 22. Prosedur penyimpanan, pemindahan DO
menjamin bahwa bahan bahan
disimpan dan dipindahkan
dengan cara yang aman Semua kriteria ini dapat ditunjukan dengan
sesuai dengan peraturan suatu prosedur dan penerapannya mengenai
perundang-undangan penanganan bahan agar teratur dan rapi dalam
penyimpanan (housekeeping).
 Dokumen prosedur, IK dan

formulir/checklist penerapannya mengenai
penanganan bahan agar teratur dan rapi
dalam penyimpanan (housekeeping).
137 9.2.2 Terdapat prosedur yang Prosedur tsb mencakup penanganan terhadap DO
menjelaskan persyaratan sifat bahan, khususnya kadaluarsa bahan
pengendalian bahan yang (seperti pengaturan pengeluaran dan
dapat rusak atau kadaluarsa pencatatan masa kode bahan), penempatan
bahan sesuai dengan sifat bahan, bahan dalam
kondisi siap pakai.
138 9.2.3 Terdapat prosedur yang 23. Prosedur pembuangan bahan dengan cara DO
menjamin bahwa bahan yang aman
dibuang dengan cara yang
aman sesuai dengan Bila tidak dipakai akan dibuang dengan cara
peraturan perundang- yang aman (seperti untuk pembuangan limbah
undangan oli dipersyaratkan kepenampung yang
mempunyai ijin dan limbah cair ke PPLI), dll.
 Tempat pembuangan sementara

 Tempat pembuangan akhir/final
 Dokumen/data jenis, jumlah, klasifikasi
bahaya, SOP dan IK
 Formulir/cheklist terkait kegiatan
9.3 Pengendalian Bahan Kimia
35/39
___________________________________________
Berbahaya (BKB)
139 9.3.1 Perusahaan telah 24. Prosedur mengenai penyimpanan, DO
mendokumentasikan dan penanganan dan pemindahan BKB dengan
menerapkan prosedur cara yang aman
mengenai penyimpanan,
penanganan dan Ada prosedur tertulis mengenai kegiatan-
pemindahan BKB sesuai kegiatan tsb untuk bahan berbahaya, dapat
dengan persyaratan berupa prosedur atau instruksi kerja terkait
peraturan perundang- dengan penggunaan bahan kimia tsb. Peraturan
undangan, standar dan yang mengatur tentang pengendalian bahan
pedoman teknis yang relevan kimia berbahaya yaitu Kep. Menaker No.
Kep.187/MEN/1999.
 Mengacu peraturan yang mengatur

tentang pengendalian bahan kimia
berbahaya yaitu Kepmenaker
No.Kep.187/MEN/1999
140 9.3.2 Terdapat Lembar Data Lembar data ini dikenal dengan MSDS (material DO
Keselamatan BKB (material safety data sheet). Seharusnya di tempat kerja
safety data sheets) meliputi mempunyai/menyimpan MSDS ini, dan dapat
keterangan mengenai didapatkan dari pihak suplier bahan kimia
keselamatan bahan (dipersyaratkan pada elemen 5 dalam
sebagaimana diatur pada pembelian bahan). Rekaman MSDS ini harus
peraturan perundang- dapat ditemukan baik di tempat yang
undangan dan dengan mudah menyimpan maupun yang menggunakan
dapat diperoleh bahan. MSDS sebaiknya bersifat komunikatif,
artinya dimengerti oleh yang membaca
(misalnya dalam bahasa Indonesia).
141 9.3.3 Terdapat sistem untuk Pemberian label pada bahan kimia berbahaya DO
mengidentifikasi dan
pemberian label secara jelas Ada pelabelan pada wadah bahan kimia, yang
pada bahan kimia berbahaya penting label ini maksudnya diketahui oleh para
user/pengguna bahan kimia. Bukti penerapan di
lapangan yaitu semua wadah bahan kimia
mempunyai label yang berisi nama zat, sifat
bahaya/rambu bahaya dan tindakan bila
keadaan darurat.
142 9.3.4 Rambu peringatan bahaya Rambu peringatan bahaya DO
terpampang sesuai dengan
persyaratan peraturan Rambu peringatan ini menjelaskan bahaya dari
perundang-undangan dan / bahan kimia yang ada di tempat kerja, misalnya
atau standard yang relevan rambu sifat bahan tsb seperti flammable,
explosive, poison, dll.
143 9.3.5 Penanganan BKB dilakukan Sama dengan penjelasan 9.3.1 dan lebih DO
oleh petugas yang ditekankan pada cara penyimpanan agar
berkompeten dan berwenang disesuaikan dengan sifat reaktif bahan,
misalnya bahan yang oksidator tidak
ditempatkan berdekatan dengan yang
flammable, dll. Dan juga bahan yang
dipindahkan harus dengan cara yang aman,
seperti loading-unloading bensin dimana
harus dilengkapi dengan sistem grounding,
dilengkapi dengan APAR yang sesuai, tanda
dilarang nerokok, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
144 10.1.1 Pengusaha atau pengurus 25. Prosedur Pengumpulan dan Penggunaan  Sistem pengarsipan seluruh DO
telah mendokumentasikan Data catatan/dokumen (prosedurnya,
dan menerapkan prosedur identifikasi, pengumpulan,
pelaksanaan identifikasi, Perusahaan telah menetapkan prosedur yang pemeliharaan, penyimpanan,
pengumpulan, pengarsipan, mengatur pengelolaan terhadap catatan- kerahasiaan)
pemeliharaan, penyimpanan catatan K3 tsb. Bukti rekaman yaitu prosedur  Sistem up dating peraturan
dan penggantian catatan K3 pengendalian catatan dimana aplikasinya (undang-undang, standar dan
adalah terdapat masterlist catatan K3 yang pedoman teknis)
minimal mancakup masa simpan dan lokasi  Pemeliharaan catatan kompensasi
penyimpanan. Definisi catatan K3 ini berupa kecelakaan, rehabilitasi kesehatan,
36/39
___________________________________________
formulir K3 yang sudah terisi, misal form hasil tinjauan ulang & pemeriksaan.
kecelakaan, form inspeksi/audit, dll.  Pengumpulan & analisa data
145 10.1.2 Peraturan perundang- Tercakup prosedur pengendalian dokumen  Pembuatan laporan kinerja K3 dan PLAN
undangan, standar dan yaitu mengenai pegendalian dokumen penyebarannya
pedoman teknis K3 yang eksternal, dimana aplikasinya adanya daftar  P2K3
relevan dipelihara pada undang-undang, peraturan, standar dan  Record/catatan
tempat yang mudah didapat pedoman teknis yang relevan dimana selalu di
update, untuk mengetahuinya dapat dilihat dari
tanggal penerbitan dan juga pada daftar tsb
dicantumkan lokasi penyimpanannya.
146 10.1.3 Terdapat prosedur yang Bukti penerapannya dapat dilihat pada DO
menentukan persyaratan prosedur pengendalian catatan apakah
untuk menjaga kerahasiaan terdapat klausul yang mempersyaratkan
catatan kerahasiaan catatan, seperti bagaimana
prosedur mengaksesnya, menyimpan dan
memusnahkannya. Contoh catatan yang
bersifat rahasia yaitu medical chek up.
147 10.1.4 Catatan kompensasi Contoh catatan peninjauan ulang dan CHECK
kecelakaan kerja dan pemeriksaan misalnya: notulen management
rehabilitasi kesehatan tenaga review, notulen rapat P2K3, hasil audit, medical
kerja dipelihara record, dll. dengan mengacu pada daftar masa
simpan catatan K3 yang tersusun
10.2 Data dan Laporan K3
148 10.2.1 Data K3 yang terbaru Data K3 perusahaan dapat berupa: data DO
dikumpulkan dan dianalisa kecelakaan minimal FR dan SR, medical cost,
laporan penyakit akibat kerja, data % hasil
inspeksi, data pencapaian kinerja program K3,
data pemantauan lingkungan kerja (misal
kebisingan, NAB, dll) yang mana semua data tsb
dianalisa.
Tabel, matriks atau grafik atau yang lainnya
adalah bentuk pengolahan data, sedangkan
analisa data mencakup terhadap analisa untuk
mencari akar masalah sampai dengan tindakan
koreksi maupun pencegahan yang dilakukan.
149 10.2.2 Laporan rutin kinerja K3 Laporan rutin K3 misalnya laporan yang CHECK
dibuat dan disebarluaskan di berhubungan dengan kinerja K3 (FR, SR,
dalam tempat kerja LTI/LTA, ZA, dll) termasuk di dalamnya
monitoring terhadap program K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3 26. Prosedur Audit SMK3
150 11.1.1 Audit internal SMK3 yang Perusahaan mempunyai jadwal kegiatan audit  Sistem untuk melakukan audit CHECK
terjadwal diaksanakan untuk internal SMK3 dan telah dilaksanakan sesuai internal (prosedur, penunjukan tim,
memeriksa kesesuaian jadwal tsb mengacu kepada prosedur audit program)
kegiatan perencanaan dan internal (lihat pada laporan audit internal yang  Distribusi laporan audit
untuk menentukan efektifitas ada). Bukti harus dapat dipastikan 166 dari  Tindakan perbaikan temuan audit
kegiatan tersebut kriteria telah diaudit dalam setahun. Untuk dan pemantauan efektivitasnya
mengukur efektifitasnya dapat dilihat dari  Kompetensi petugas (tim auditor)
prosentasenya secara kuantitatif  Records/catatan
151 11.1.2 Audit internal SMK3 dilakukan Petugas atau auditor internal SMK3 harus CHECK
oleh petugas yang kompeten yakni telah diberikan pelatihan
independen, berkompeten mengenai isi SMK3 dan standar audit SMK3
dan berwenang (lihat pada catatan pelatihan/ sertifikat auditor
SMK3 dan penunjukan sebagai auditor internal
yang ada). Petugas yang kompeten juga dapat
dilihat dari contoh hasil laporan audit internal
yang telah dilakukan selama ini.
Independen yakni tidak mengaudit di bagian /
unitnya sediri.
152 11.1.3 Laporan audit didistribusikan Tiap laporan hasil audit terdapat daftar CHECK
kepada pengusaha atau distribusi penerimaan dokumen laporan tsb.
pengurus dan petugas lain
yang berkepentingan dan
dipantau untuk menjamin
dilakukan tindakan perbaikan
12 PENGEMBANGAN
37/39
___________________________________________
KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
153 12.1.1 Analisis kebutuhan pelatihan Adanya dokumen training need analysis (TNA)  Strategi penyusunan pelatihan DO
K3 sesuai persyaratan yang mencakup kebutuhan pelatihan K3 (analisa kebutuhan pelatihan
peraturan perundang- (hubungan antara kompetensi K3 dengan berdasarkan pekerjaan, level
undangan telah dilakukan pelatihan K3 yang perlu disiapkan/ struktural dan tingkat pendidikan,
direncanakan perencanaan/program)
154 12.1.2 Rencana pelatihan K3 bagi Dapat dilihat pada program pelatihan tahunan  Provider pelatihan (Ref Permen DO
semua tingkatan telah perusahaan kemudian komposisi peserta 04/95)
disusun pelatihannya  Fasilitas dan sumber daya
155 12.1.3 Jenis pelatihan K3 yang Lihat kembali pada matriks pelatihan K3 dengan  Sistem pencatatan pelatihan DO
dilakukan harus disesuaikan disesuaikan job qualification-nya. Perhatikan  Evaluasi per pelatihan dan program
dengan kebutuhan untuk untuk pelatihan khusus yang dipersyaratkan pelatihan
pengendalian potensi bahaya oleh peraturan perundangan seperti operator  Pelatihan pengenalan tenaga kerja
forklift, crane, ketel uap, regu kebakaran, baru, mutasi, apabila ada
sekretaris P2K3, dll. perubahan proses atau sarana
156 12.1.4 Pelatihan dilakukan oleh Kriteria ini terkait dengan pihak ketiga yang produksi DO
orang atau badan yang digunakan jasanya untuk mengadakan  Pelatihan penyegaran bagi setiap
berkompeten dan berwenang pelatihan. Hal ini diatur dalam Per.Menaker tenaga kerja apabila diperlukan.
sesuai peraturan perundang- No.Per.04/MEN/1995 tentang Perusahaan Jasa  Pelatihan untuk kontraktor dan
undangan K3. Penerapan kesesuaian ini dapat dilihat dari pengunjung
kontrak pembelian jasa.  Pelatihan untuk memenuhi
157 12.1.5 Terdapat fasilitas dan sumber Perusahaan menyediakan fasilitas pelatihan persyaratan peraturan (ref Permen DO
daya memadai untuk dan sumber daya untuk kegiatan pelatihan 02/1982, 05/1985, 01/1988,
pelaksanaan pelatihan yang (khususnya bila pelatihan bersifat internal). 09/2010, KEP 407/ BW/1999, KEP
efektif 311/BW/2002)
158 12.1.6 Pengusaha atau pengurus Catatan pelatihan seperti daftar hadir, jadwal,  Records/catatan DO
mendokumentasikan dan dll disimpan dan diarsipkan (flie) termasuk
menyimpan catatan seluruh daftar riwayat pelatihan per pekerja.
pelatihan
159 12.1.7 Program pelatihan ditinjau Setiap selesai perogram pelatihan sebaiknya DO
secara teratur untuk dibuat lembar evaluasi terhadap pelaksanaan
menjamin agar tetap relevan pelatihan
dan efektif
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen
dan Penyelia
160 12.2.1 Anggota manajemen Anggota manajemen eksekutif dan pengurus DO
eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan
berperan serta dalam
pelatihan yang mencakup Manajemen senior terlibat dalam kegiatan
penjelasan tentang kewajiban pelatihan K3. Terlibat disini termasuk ikut serta
hukum dan prinsip-prinsip dalam pelatihan, minimal pelatihan tentang
serta pelaksanaan K3 penjelasan tentang kewajiban hukum dan
prinsip-prinsp serta pelaksanaan K3. Dokumen
yang dilihat yaitu catatan pelatihan, sertifikat
(jika ada) atau kegiatan yang diikuti seperti
seminar, dll.
161 12.2.2 Manajer dan pengawas / Manajer dan penyelia menerima pelatihan DO
penyelia menerima pelatihan
yang sesuai dengan peran dan Pelatihan disini bukan hanya pelatihan K3 yang
tanggung jawab mereka sesuai dengan peran dan tugasnya namun juga
yang berhubungan dengan kompetensi
pekerjaannya. Kesesuaiannya dapat dilihat dari
job qualificationnya dan atau matriks pelatihan
mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat pada
rekaman pelatihan dan sertifikat atau daftar
riwayat pelatihan
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
162 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada Pelatihan diberikan kepada semua tenaga DO
semua tenaga kerja termasuk kerja
tenaga kerja baru dan yang
dipindahkan agar mereka Setiap tenaga kerja baru mendapatkan
dapat melaksanakan tugasnya pelatihan bagaimana bekerja dengan aman
secara aman termasuk pengenalan mengenai K3, begitu pula
dengan tenaga kerja yang dipindahkan ke
38/39
___________________________________________
bagian yang baru.

Lihat pada prosedur pelatihan dan catatan
pelatihan.
163 12.3.2 Pelatihan diberikan kepada Perubahan sarana produksi atau proses dapat DO
tenaga kerja apabila di menimbulkan bahaya baru, maka tenaga kerja
tempat kerjanya terjadi harus diinformasikan mengenai bahaya tsb.
perubahan sarana produksi
atau proses
164 12.3.3 Pengusaha atau pengurus Pelatihan penyegaran ini tergantung DO
memberikan pelatihan kebutuhan/persyaratan yang ada, misalnya
penyegaran kepada semua pelatihan penanganan keadaan darurat
tenaga kerja dilakukan setahun sekali, pelatihan P3K,
pelatihan penanganan bahan kimia, dll.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan Pengunjung dan Kontraktor
Pelatihan Untuk Pengunjung
dan Kontraktor
165 12.4.1 Terdapat prosedur yang 27. Prosedur Pemberian Taklimat DO
menetapkan persyaratan
untuk memberikan taklimat Ada program pelatihan pengenalan K3 bagi
(briefing) kepada pengunjung pengunjung dan mitra kerja. Lihat pada materi
dan mitra kerja guna pelatihan, jadwal pelatihan dan absensi
menjamin K3 pelatihan pengenalan K3.
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
166 12.5.1 Perusahaan mempunyai Sistem untuk manjamin kepatuhan terhadap DO
sistem yang manjamin persyaratan lisensi atau kualifikasi
kepatuhan terhadap
persyaratan lisensi atau Perusahaan melakukan identifikasi terhadap
kualifikasi sesuai dengan kebutuhan pelatihan yang memang
peraturan perundang- dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.
undangan untuk melak Lihat pada TNA atau matriks pelatihan yang
sanakan tugas khusus, ada. Beberapa pelatihan tsb yaitu:
melaksanakan pekerjaan atau  Ahli K3 Umum – Permenaker No.Per.02/
mengoperasikan peralatan MEN/1992
 Dokter perusahaan – Permenaker
No.Per.01/ MEN/1976
 Paramedis – Permenaker No.Per. 01/MEN/
1979
 Juru las – Permenaker No. Per.02/
MEN/1982
 Operator ketel uap – Permenaker
No.Per.01/MEN /1988
 Regu kebakaran – Kepmenaker No.Kep.186/
MEN/1999
 Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia –
Kepmenaker No.Kep.187/ MEN/1999
 Petugas P3K - Permenakertrans
No.Per.15/VII/2008
 Operator Pesawat Angkat-angkut –
Permenakertrans No.Per.09/VII/ MEN/2010
JUMLAH TEMUAN KETIDAK SESUAIAN TERHADAP KRITERIA : TINGKAT AWAL :

TINGKAT TRANSISI :
TINGKAT LANJUTAN :
AUDITEE AUDITOR
NO.
NAMA TANDA TANGAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
39/39
___________________________________________

Check List Audit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Audit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok.

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)

8. PELAKSANAAN AIUDIT TANGGAL

9. JUMLAH TENAGA KERJA orang Keterangan kontraktor/sub kontraktor (jumlah, dll):

2 1.1.2 Kebijakan disusun oleh Bukti konsultasi dg TK PLAN

 Prosedur penyusunan, penetapan,

komunikasi dan tinjauan ulang kebijakan K3

 Bukti konsultasi dengan wakil tenaga kerja

 Jadwal peninjuan ulang

dokumen yaitu Job description/tanggung jawab

Harus dipastikan personil yang terkait

 Isi manual K3 (tanggung jawab dan

 Sertifikat/SKP/SIO dari Kemenakertrans

 Isi manual (tanggung jawab dan wewenang)

 Laporan rutin pimpinan unit

Ref. Dokumen kontrak/RKS

 Dapat dilihat dari sertifikat pelatihan,

Petugas keadaan/tanggap darurat dilatih sesuai

Dari dalam dapat berupa: laporan auditor

 Laporam rutin perusahaan

Rapat tinjauan manajemen ini dihadiri oleh

 Tindakan korektif hasil TM

 Jadwal tinjauan berkala

 Prosedur konsultasi & komunikasi K3

 SK Pengesahan P2K3 dari Disnaker

Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa yang menjabat

 Model dan jenis media pemberitahuan

 Jadwal rapat P2K3

 Laporan kegiatan setiap bulan setelah hasil

kelompok kerja dan dipilih

 Kelompok kerja yang relevan

ditetapkan melalui prosedur atau acuan

 SPT petugas/tim yang ditunjuk oleh

Dokumen berupa manual SMK3 atau dokumen

 System penyimpanan dokumen

Petunjuk dan informasi:

 Cara memperoleh dan memahami

 Model dan media komunikasi

42 3.1.2 Prosedur, instruksi kerja Dibuat instruksi kerja/prosedur khusus untuk DO

 Petugas yang kompeten dan berwenang

 Lihat pada rekaman hasil modifikasi

masyarakat, dimana prosedur risiko dilkukan pada kegiatan memasok barang

 HIRARC pada kegiatan memasok barang

 Petugas yang ditunjuk bertanggung jawab

Bila 3.2.1 sudah ada dan diterapkan maka

 Rekaman dalam isi kontrak tsb telah

o khususnya apabila akan dilakukan kontrak

 Dokumentasi catatan tinjauan ulang kontrak

 Dapat dilihat dari acuan prosedur

 Tercantum kepemilikan dokumen tsb

 Dokumen edisi terbaru di unit kerja

 Harus memastikan bahwa dokumen K3

 Terdapat prosedur pengendalian dokumen

Pada dokumen yang telah berubah :

Prosedur pengendalian dokumen dimana di

5.1 Spesifikasi Pembelian Barang

 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana

 Notulen meeting konsultasi

Bukti mempertimbangkan sebelum pembelian

 Bukti dilakukan evaluasi terhadap

 Spek pembelian (checklist)

 Barang dan jasa yang dipasok pelanggan

o pekerjaan di ketinggian (WAH)