FTAR DOKUMEN SK AKREDITASI

BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

BAB I BAB II BAB III BAB IV

BAB I

1 SK TENTANG JENIS LAYANAN 1.1.1 / 1

2 SK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA 1.1.5 / 2

3 SK TENTANG MEKANISME MONITORING 1.1.5. / 1

2.3.8.3 /
4 SK TENTANG MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT 1.2.3 / 5 4.2.6.1
2.3.10.3

5 SK TENTANG TERTIB PENYELENGGARAN PELAYANAN DAN MANAJEMEN 1.2.5 / 10

6 SK TENTANG INDIKATOR-INDIKATOR YANG DIGUNAKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA 1.3.1 / 3 3.1.6.1 4.3.1.1

BAB II

1 KEBIJAKAN TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS 2.2.1.2

2 KEBIJAKAN TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP JENIS TENAGA YANG ADA 2.2.2.2

3 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN UKP PUSKESMAS 2.3.1.2

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB,DIATUR ALUR PERTANGGUNG

4 2.3.1.3
JAWABANDAN PELPORAN DAN MEKANISME PENGARAHAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI BAB IV

SK PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS ,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA

5 2.3.4.1
KEGIATAN/LAMPIRAN PERMENKES 75

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS
6 2.3.5.1
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU

7 SK UNTUK MENGIKUTI SEMINAR PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 2.3.5.3

8 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG VISI MISI TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS 2.3.6.1

KEBIJKAN PENILAIAN KINERJA/BUKTI PENILAIAN KINERJA MISALNYA SUPERVISI LAPORAN BULANAN DAN
9 2.3.7.2
LAPORAN TRIBULAN

KEBIJAKAN YANG MENJELASKAN BAHWA PIMPINAN PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
10 WAJIB MEMFASILITASI KEGIATAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN 2.3.8.1
MASYARAKAT

KEBIJAKAN KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DAN MASYARAKAT TENTANG PENYELENGGARAAN

11 2.3.8.3
PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
 BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

12 KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG 2.3.9.2

KEBIJAKAN TENTANG PENYAMPAIAN UMPAN BALIK ( PELAPORAN DARI PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG
13 2.3.9.3
JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA

14 KEBIJAKAN PEMBINAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI/BAB 4 2.3.10.3

15 KEBIJAKAN PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN PENGENDALIAN REKAMAN 2.3.11.4

16 KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KOMUNKASI INTERNAL 2.3.12.1

KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENERAPAN PENGELOLAAN RESIKO AKIBAT PENYELENGGARAAN

17 2.3.13.2
UPAYA PUSKESMAS PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

18 SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGBJAWAB PENGELOLA KEUANGAN 2.3.15.2

19 SK PENETAPAN DAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN 2.3.16.1

20 SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA KEUANGAN 2.3.16.2

SK KEPALA PUSKESMAS TENTAG JENIS DATA DAN INFORMASI YANG PERLU DISEDIAKAN DIPUSKESMAS.SK
21 2.3.17.1
PENGELOLA INFORMASI DENGAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA
22 2.4.1.1
PELAYAN PUSKESMAS

KEBIJAKAN YANG MENYATAKAN KEWAJIBAN KARYAWAN PUSKESMAS UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN

23 2.4.1.3
DENGAN MEMPERHATIKAN HAK DAN KEWAJIBAN MASYARAKAT

SK KEPALA PUSKESMAS DAN KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL YANG BERISI PERATURAN
24 2.4.2.1
BAGI KARYAWAN DALAM PELAKSANAAN UPAYA PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENYELENGGARAAN KONTRAK /PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN

25 2.5.1.1
PIHAK KETIGA SK PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA

26 KEBIJAKAN DAN MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA 2.5.2.2

27 SK DAN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG 2.6.1.1

28 SK PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSEKSMAS 2.6.1.6

29 SK PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN 2.6.1.8

 BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

BAB III

1 SK TIM MANAJEMEN MUTU 3.1.1 / 1

2 SK TIM PEDOMAN MUTU 3.1.1 / 4

3 SK TIM INDIKATOR MUTU 3.1.6 / 1

BAB IV

1 SK MEDIA KOMUNIKASI 4.2.6 / 1

2 SK INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM 4.3.1 / 1

BAB V

1 SK PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS

2 SK PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UKM

3 SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI

SK TENTANG KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS DAN PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI
4
PERAN SERTA MASYARAKAT

5 SK TENTANG KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

6 SK TENTANG MEKANISME KOMUNIKASI DAN KORDINASI PROGRAM

7 SK PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

8 SK TENTANG MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

 BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

9 SK TENTANG EVALUASI KINERJA UKM

10 SK HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN UKM

11 SK ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS

BAB VI

1 SK TENTANG PENINGKATAN KINERJA

2 SK TENTANG TATA NILAI

3 SK TENTANG INDIKATOR KINERJA PELAYANAN UKM

4 SK TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN

BAB VII

1 SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

2 SK RENCANA LAYANAN MEDIS

3 SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

4 SK PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

5 SK PENANGANAN PASIEN RESIKO TINGGI

6 SK PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA

7 SK IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN

8 SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

9 SK KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

10 SK HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

11 SK JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS

12 SK TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI

13 SK MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI

14 SK JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR

 BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

15 SK PENYULUHAN / PELATIHAN PADA PASIEN

16 SK PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PEMULANGAN PASIEN

BAB VIII

1 SK JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

2 SK PELAYANAN DILUAR JAM KERJA LABORATORIUM

3 SK WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL LAB PASIEN CITO

4 SK JENIS REAGENSIA ESSENSIAL YANG HARUS TERSEDIA DI LAB

5 SK BATAS STOCK MINIMUM PENGADAAN REAGENSIA

6 SK RENTANG NILAI RUJUKAN LAB

7 SK PENGENDALIAN MUTU LAB

8 SK PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LAB

9 SK PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA

10 SK PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN OBAT

11 SK PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN

12 SK PELAYANAN OBAT 24 JAM

13 SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YG BERHAK MEMBERI RESEP

14 SK PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT

SK PELATIHAN BAGI PETUGAS YG DIBERI KEWENANGAN MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM SESUAI
15
PERSYARATAN

16 SK PERESEPAN PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT

17 SK PERESEPAN PSIKOTROPIK DAN NARKOTIK

18 SK PENANGANAN OBAT KEDALUWARSA RUSAK

19 SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN OBAT

20 SK PENYEDIAAN OBAT-OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA

21 SK STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN

22 SK AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

23 SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODA IDENTIFIKASI

24 SK SISTEM PENGKODEAN PENYIMPANAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

 BAB /
NO NAMA DOKUMEN Kriteria /
EP

25 SK PENYIMPANAN REKAM MEDIS

26 SK TENTANG ISI REKAM MEDIS

27 SK PEMANTAUAN PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN

SK INVENTARISASI PENGELOLAAN, PENYIMPANAN, PENGGUNAAN

28
BAHAN BERBAHAYA DAN PENGENDALIAN, PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA

SK INVENTARISASI PENGELOLAAN, PENYIMPANAN, PENGGUNAAN

29
BAHAN BERBAHAYA DAN PENGENDALIAN, PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA

30 SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

31 SK PENGELOLAAN ALAT

32 SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN PERALATAN DAN KALIBRASI

33 SK TENTANG KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

SK TENTANG PEMBERIAN KEWENANGAN JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI
34
PERSYARATAN

35 SK PEMBENTUKAN TIM KREDENSIALING

BAB IX

1 SK KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

2 SK PENANGANAN KTD, KPC, KNC

3 SK PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

SK PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
4
PENILAIANNYA

5 SK STANDAR LAYANAN KLINIS

SK PENETAPAN DOKUMEN EXTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN
6
KLINIS

7 SK INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

8 SK SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SK TENAGA KLINIS YANG TERLIBAT DALAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
9
PASIEN

10 SK TENAGA PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

11 SK PETUGAS YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN

12 SK PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

13 SK PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
 Penjelasan

BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX

7.3.1.2 8.1.1.1

5.5.2.1

6.1.2.2 7.6.4.1 9.1.1.2

syarat syarat kepala puskesmas adanya uraian tugasnya,

5.1.1.1 diperlukan analisis kebutuhan tenaga untuk memenuhi syarat kompetensi

adanya tugas pokok dan fungsi untuk disusun pengorganisasian yg jelas dipuskesmas

penetapan alur komunikasi dan koordinasi

kejelasan standar kompetensi sebagai pimpinan puskesmas

ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan puskesmas penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan untuk memahami tugas peran dan tanggung jawab

unruk memhami tugas dan peran dan tanggung jawab dan meningkatkan SDM pegawai

agar mampu memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan masyarakat penyelenggaraan puskesmas harus
6.1.1.3
menetapkan visi misi tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas

pimpinan berkewajiban memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawab serta adanya mekanisme penulusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan

dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayahnya puskesmas memfasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan muali dari pelaksanaaan
SMD,perencanaan kegiatan ,monitoring dan evaluasi kegiatan

adanya komunikasi yg efektif dengan masyarakat dalam penyelengfaraan upaya puskemas

 Penjelasan

7.7.1.2 8.7.4.2 adanya kejelasan pendelegasian wewenang

untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut penanggung jawab puskesmas dan pimpinan puskesmas memperoleh
umpan balik dari pelaksana kegiatan

adanya mekanisme pembinaan komunikai koordinasi untuk peningkatan derajat kesehatan

perlu adanya pendokumentasian dengan baik dan dikendalikan untuk memastikan bahwa program dan
6.1.5.1
kegiatan terlaksana secara konsisten dan relibel

adanya ketetapan pelaksanaan komunikasi internal oleh pimpinan puskesmas, melalui media dan teknologi
komunukasi yg tersedia

upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif lingkungan
perlu adanya pengelolaan resiko

puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunan anggaran

puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunan anggaran

puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunan anggaran

pengelolaan data dan informasi digunakan untuk pengambilan keputusan di puskesmas dalam perencanaan
untuk peningkatan pelayanan kesehatan

5.5.7.1 memahami hak dan kewajiban pelanggan disesuaikan dengan visi misi

janji peningkatan mutu pelayanan

penyusunan peraturan internal untuk mengatur perilakubagi kepala puskesmas penangung jawab dan
5.7.2.1
pelaksana program

kejelasan secara jelas pengelola kontrak /perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga

dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga untuk menjamin tujuan tercapa secara efektif dan
efisien

8.5.1.4 ketersediaan sarana dan peralatan yg siap di pakai dan terpelihara dengan baik

ketersediaan sarana dan peralatan yg siap di pakai dan terpelihara dengan baik

pemeliharaan kendaraan pencatatan dan pelaporan

 Penjelasan

Adanya tugas untuk melakukan koordinasi monitoring, dalam upaya

pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.

Unrtuk meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja puskesmas maka perlu dibuat
dan ditetapkan pedoman mutu puskesmas

Upaya ditetapkan Indikator mutu perlu diakukan penilaian kinerja sebagai

adanya perbaikan mutu dan kinerja. Puskesmas harus menyusun prosedur
tindakan korektif dan preventif

Untuk menangkap keluhan masyarakat/sasasran Kapus menetapkan Media Komunikasi

Untuk menilai pelaksanaan kegiatan UKM PUSKESMAS mencapai tujuan

Penanggung jawab dan pelaksana UKM harus kopetensi

terahadap pengelolaan nya agar pellaksanaan nya dapat
tepat waktu setra menjadi acuan dalam pelaksanaan
5.1.1 / 1

5.1.1 / 2
Penanggung jawab dan pelaksana UKM harus di tetapkan
untuk menunjang pelaksanaan agat tepat waku tepat
sasaran

5.1.2 / .
Kewajiban mengikuti orientasi agar dapat memahami apa yang
menjadi tanggung jawabnya

5.1.6 / .
unttuk mempasilitasi masyarakat dan pemberdayaan masyarakat
dapat melakukan komunikasi dengan masyarakat

5.3.3 / 1
harus menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan
masyarakat harus di kaji ulang secara periodik

5.4.2 / 1
mengkomunikasikan kepada lintas sektor dan lintas program oleh
penanggungjawab UKM untuk efektifitas pelaksanaan program

5.5.1 / 1
pelaksanaan UKM harus sesuai dengan pedoman, perencanaan,
peraturan dan kerangka acuan

5.5.2 / 1
untuk pelaksanaan dicapai dengan optimal maka penanggung
jawab UKM aharus mematuhi peraturan yang sudah di tetapkan
 Penjelasan

5.5.3 / 1
agar pelaksaan UKM Tercapai secara optimal maka penanggung
jawab UKM harus melakukan evaluasi program

pelaksanaan kegiatan harus berfokus pada kebutuhan

5.7.1 / 1 masyarakat, agar proses pemberdayaan masyarakat sesuai
dengan tujuan puskesmas

pelaksanaan kegiatan sesuai dengan tata nilai, visi, misi

5.7.2 / 1 puskesmas agar terwujudnya rasa tanggung jawab kepada
sasaran/masyarakat.

1. Pertemuan LOKBUL Feb. Evaluasi perbaikan kinerja menentukan kebijakan perbaikan kinerja , dan
6.1.1 / 2
penyusunan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan

2. Pertemuan PJ UKM dan Pemegang UKM

6.1.1 / 3 1. Pertemuan LOKBUL Feb.

6.1.2 / 2 pelaksanaan penilaian dengan berpedoman pada SK penilaian indikator kinerja

6.1.5 / 1 kegiatan perbaikan kinerja yang didokumentasikan

7.1.1 / 1 Kebutuhan pasien harus di penuhi dari mulai pendaftaran sampai pasien pulang atau dirujuk

7.4.1 / 1 Penyusunan Rencana Layanan Klinis perlu dibuat sesuai prosedur sesuai dengan kebutuhan pasien

7.4.2 / 4 Pasien mempunyai hak dalam mengambil keputusan tehadap layanan yang akan diperolehnya

7.6.2 / 2 Pelayanan pasien gawat darurat perlu dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

7.6.2 / 3 Pelayanan pasien resiko tinggi perlu dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku

7.6.3 / 1 Penggunaan dan pemberian obat / cairan intravena harus dilaksanakan sesuai prosedur

7.6.5 / 1 Mengidentifikasi kebutuhan dan keluahan pasien sampai adanya tindak lanjut

7.6.6 / 1 Dalam memberikan pelayanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu agar efektif dan efisien

7.6.6 / 2 Pelaksanaan pelayanan harus efektif dan efisien agar berjalan berkesinambungan

7.6.7 / 1 Pasien mempunyai hak untuk menolak melanjutkan pengobatan termasuk menolak untuk dirujuk

7.7.1 / 1 Salah satu pelayanan di Puskesmas adalah pelayanan sedasi yang harus dilaksanakan sesuai prosedur

7.7.1 / 2 Bahwa dalam pelaksanakan sedasi perlu ada pendelegasian/pemberian wewenang kepada perawat

7.7.1 / 4 Selama pemberian anastesi/sedasi maka perlu adanya monitoring status fisiologi pasien

7.7.2 / 1
 Penjelasan

7.8.1 / 1 Untuk meningkatkan pelayanan klinis petugas harus melaksanakan pendidikan/penyuluhan petugas kepada pasien dan harus m

7.10.1 / 2 Pemulangan dan tindak lanjut pasien, yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prose

8.1.1 / 1 untuk menetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

8.1.2 / 5 tersedianya kebijakan dan prosedur untuk melakukan pelayananan laboratorium pasien di luar jam kerja

8.1.3 / 1 bahwa kepala puskesmas menetapkan jangka waktu pelaporan hasil laboratorium

8.1.5 / 1 ditetapkannya regensia dan bahan-bahan lain yang harus selalu tersedia

adanya proses untuk menyatakan kapan pemesaan atau ketersediaan regensia esensial dan bahan lain yang di
8.1.5 / 2
perlukan

8.1.6 / 1 kepala puskesmas menetapkan nilai rujukan normal untuk setiah pemeriksaan yang di lakukan

kebijakan dan prosedur pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan
8.1.7 / 1
laboratorium

dilakukannya pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten sesuai
8.1.7 / 5
dengan peraturan perundangan yang berlaku

8.1.8 / 4 adanya kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

8.2.1 / 3 terdapat kejelasan siapa petugas yang bertanggung jawab

8.2.1 / 4 adanya kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersedian obat-obatan untuk memenuhi kebutuhan pasien

adanya pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang memberi
8.2.1 / 5
pelayanan gawat darurat

terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi resep yang mempunyai pengetahuan dan pengalaman yang
8.2.2 / 1
spesifik

perlu di tetapkannya petugas yang menyediakan obat dengan persyaraatan yang jelas untuk menyediakan obat
8.2.2 / 2
sesuai yang dibutuhkan pasien

apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam menyediakan obat tidak dapat dipenuhi maka
8.2.2 / 3
petugas tersebut harus menikuti pelatihan khusus

perlu di tetapkan dan di terapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan,pemesanan
8.2.2 / 4
dan pengelolaan obat

terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep serta pengawasan penggunaan obat-obat psikotropika
8.2.2 / 7
dan narkotika

terdapat kebijakan da prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi,dosis,
8.2.3 / 7
cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

8.2.5 / 3 ditetapkannya petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
8.2.6 / 1
kebutuhan yang bersifat emergensi

8.4.1 / 1 terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis

8.4.2 / 1 ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis

8.4.3 / 1 puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metode identifikasi yang baku

untuk memudahkannya petugas menemukan rekam medis pasien perlu dilakukannya

8.4.3 / 2
pengkodean,penyimpanan, dan dokumentasi untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
 Penjelasan

terdapat kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
8.4.3 / 3
peraturan,perundangan yang berlaku

isi rekam medis mencakup diagnosis,pengobatan, dan kontiniuitas asuhan yang diberikan untuk menjamin
8.4.4 / 1
kesinambungan pelayanan

8.5.1 / 4 tersedia kebijakn perbaiakanan dan prosedur inpeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

ditettapkannya kebijakan dan prosedur inventarisasi,pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

8.5.2 / 1
berbahaya

8.5.2 / 2 ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
8.5.3 / 2
lingkungan fisik yang aman
ditetapkannya kebijakan dan prosedur untuk memisahakan alat yang bersih dan alat yang kotor,alat yang
8.6.1 / 1 memerlukan sterilisasi, alat yang membutukan perwatan lebih lanjut (tidak siap pakai ), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya.
ditetapkan penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan
8.6.2 / 2
ada buktinya

tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinik
8.7.2 / 3
di puskesmas cikelet

jika tidak tersedianya tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam
8.7.4 / 2
pelayanan klinis di tetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu

8.7.1 / 3 dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus

peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya pringkatan
9.1.1 / 1
keselamatan pasien

9.1.1 / 6 untuk kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC

9.1.1 / 8 risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis di identifikasi, di analisis dan di tindak lanjuti

keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang di tunjukkan dalam penyusunan indikator
9.1.2 / 3
untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide ide perbaikan

9.2.2 / 1 prosedur layanan klinis yang disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan

9.2.2 / 3 dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar

9.3.1 / 1 susunan dan di tetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah di sepakati bersama

9.3.1 / 2 di tetapakn sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam pokok pikiran

9.4.1 / 1 kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.1 / 2 terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

9.4.2 / 6 kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang di rencanakan

9.4.2 / 7 kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.4 / 1
keselamatan pasien
 Bukti Telusur

profil kepala puskesmas

bukti analisis tenaga,,hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga,kelengkapan surat izin sesuai yg
dipersyaratkan

struktur orgnisasi

lampiran permenkes nomor 75 tahun 2014,pemetaan kompetensi,kelengkapan

kepegawaian,pengembangan kompetensi(sertifikat pelatihan,STTPL),

kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi,bukti sertifikat mengikuti
seminar pendidikan dan pelatihan

Bukti sertifikat mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan

bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi misi tujuan dan tata nilai,bukti pelaksanaan
sosialisasi,bukti pelaksanaan peninajauan ulang

bukti pelaksanaan pengarahan, bukti penilaian kinerja, struktur organisasi pada tiap tiap UKM dan
unbit unbit pelayanan UKP dan bukti penilaian efektivitas struktur

bukti pelaksanaan SMD,MMD, bukti adanya UKBM di wilayah kerja,bukti adanya konsultasi/fasilitasi oleh puskesmas dalam pembangunan berwawasan kesehatan

bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dalam penyelenggaraan upaya puskesmas

 Bukti Telusur

sk

bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi kinerja .laporan/penyampaian umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

bukti pelaksanaan koordinasi pembinaan dan komunikasi melalui lokakarya mini

sk

sk

hasil pelaksanaan manajemen risiko,identifikasi risiko,analisis risiko,pencegahan risiko

SK

bukti pemeriksaan audit keuangan yg dilakukan oleh kepala puskesmas,

buat pedoman keuangan, tindak lanjut

pertemun kapus dengan pj UKM DAN UKP

pertemuan dengan pegawai tentang pemahaman dan sosialisasi hak dan kewajiban ,bukti
pelaksanaan sosialisasi

foster janji pelayanan

pertemuan penyusunan peraturan internal,notulen,

proses pemilihan pihak ketiga

sk

sk,daftar invertaris

sk

Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan ,dokumen pencatatan

 Bukti Telusur

Bukti Pelaksanaan Lokakarya

Bukti yang menunjukan adanya komitmen bersama

Bukti Pelaksanaan data Indikator mutu/kinerja Puskesmas baik

manajerial, UKM dan UKP

Kotak saran,WA,survey,Lokmin,Lokbul,Notulen,materi yang di sampaikan dan daftar hadir

Propil Puskesmas,Laporan tahunan,PKP,Buku Notulen

Dokumen yang harus di lengkapi Rencana pengembangan

karyawan Analisis kopentsi

Dokumen yang harus di lengkapi Tindaklanjut pelaksanaan

orientasi Hasil evaluasi orientasi Bukti pelaksanaan

bukti tindak lanjut hasil orientasi, evaluasi orentasi dan bukti

pelaksanaan

bukti pelaksanaan program, rencaa pemberdayaan masyarakat,

krangka acuan

ketetapan hasil revisi, bukti hasil pelaksanaan uraian tugas

bukti pelaksaan komunikasi dengan lintas sektor dan lintas

program

panduan dan pengendalian dokumen

hasil monitoring
 Bukti Telusur

hasil evaluasi kebijakan

sk serta panduan nya

bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan

notulen , daftar hadir semua pegawai , foto kegiatan , poster penggalangan komitmen

notulen , daftar hadir khusus PJ UKM dan pemegang program UKM

notulen , daftar hadir semua pegawai , foto kegiatan , poster penggalangan komitmen

bukti penilaian kinerja

pertemuan evaluasi perbaikan kinerja

 Bukti Telusur
an petugas kepada pasien dan harus menggunakan bahasa yang mudah dipahami pasien

an maupun pulang dipandu oleh prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan

panduan pemeriksaan laboratorium

surat pelimpahan wewenang

adanya jadwal waktu hasil pemeriksaan

daftar jenis regensia yang tersedia di pelayanan laboratorium di puskesmas cikelet

kartu stok barang

dokumen inpentaris barang

berita acara tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

identitas petgas laboratorium

kartu stok obat,laporan penerimaan dan pengeluaran obat

klasifikasi diagnosis
 Bukti Telusur

brosur,dokumen lokmin,fto kegiatan

bukti pertemuan dengan agendanya, bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap unit pelayanan klinis

bukti, identifikasi risiko, bukti analisis, bukti tindak lanjut risiko klinis, dan panduan manajemen risiko
klinis

bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator perilaku petugas klinis

acuan yang di gunakan untuk menyusun standar layanan klinis

butki pertemuan penyusunan indikator

penetapan penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas

pembentukan tim , penyusunan program kerja, pelaksanaan program kerja