MONITORING PROGRES DOKUMEN AKREDITASI POKJA ADMEN

SK/KEBIJAKAN
No Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm
.
BAB I
1 SK Ka Puskesmas Ttg Jenis Pelayanan Yang Disediakan 1.1.1 1
2 SK Kepala Puskesmas Tentang Komunikasi Dengan Masyarakat 3
3 SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Indikator Kinerja 2
4 SK Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Manajemen Risiko 10
BAB II
5 SK Kepala Puskesmas Tentang Penetapan Penanggungjawab Program Puskesmas 2.3.1. 2
6 SK Kepala Puskesmas Tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi Bagi Kepala 2.3.5. 1
7 SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 1
8 SK Kepala Puskesmas ttg pendelegasian wewenang 2.3.9. 2
9 SK Pengendalian dokumen 2.3.11 4
10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal 2.3.12. 1
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. (= ep1.2.5.10) 2.3.13. 2
11 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan 2
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan (= EP 2.3.15.2) 2.3.16. 1
12 SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. 2.3.17. 1
13 SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab 1
14 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien 2.4.1. 1
SK Kepala Puskesmas ttg pemenuhan hak kuwajiban pasien ( sama dgn atas) 3
15 SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang Peraturan Internal Puskesmas 2.4.2. 1
16 SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, 2.5.1. 1
17 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja (SK BLUD) 1
18 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang 2.6.1. 1
19 SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas. 2.6.1. 5
20 SK Penanggungjawab kendaraan 8
BAB III
21 SK Penanggung Jawab manajemen mutu 3.1.1. 1
22 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu 4
 SK Kadinkes dan Kapusk. ttg PKP (ttg penetapan indikator mutu Puskesmas) (= EP 1.1.4.2) 3.1.6. 1
PEDOMAN EKSTERNAL MINIMAL EP
No. Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm
BAB I
1 SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten 1.1.4 1
2 Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) 2
3 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan 1.1.5 2
4 Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (LOKMIN) 1.2.5 1
BAB II
5 Permenkes Tentang Puskesmas No 75 2.2.1 4
6 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4 1
7 Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, mis BOK, 2.3.15 3
Jamkesmas, dsb)
8 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16 3&4
9 Peraturan Presiden No 70/2012 2.5.1 2
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. 2.6.1 5
BAB III
11 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas (= no 3) 3.1.6 1
12 SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang SPM. 1
 PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL
No Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
.
BAB I
1 Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang j elas 1.3.1. 3
BAB II
2 Panduan (manual) mutu Puskesmas, 2.3.11 1
3 Pedoman Pelayanan Puskesmas,(UKP) 1
4 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan program Puskesmas( UKM) 1
Pedoman dan panduan masing-masing upaya (minta ukm dan UKP) 2
5 Pedoman pengendalian dokumen 4
6 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO 5
7 Panduan manajemen risiko (yanis + admen) 2.3.13 2
8 Panduan penggunaan anggaran (menggunakan panduan BLUD) 2.3.15 3
9 Panduan pembukuan anggaran (menggunakan panduan BLUD) 4
Panduan pengelolaan keuangan, (=no 9dan 10) 2.3.16 3
BAB III
 SOP ADMEN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan 1.1.2. 2
2 SOP monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program 1.1.5. 1
SOP monitoring (= EP 1.1.5.1) 3
3 SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan 1.2.5. 1
4 SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah spesifik 3
5 SOP koordinasi dalam pelaksanaan program 9
6 SOP tentang penyelenggaran program, 10
7 SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, 10
8 SOP tentang tertib administratif, 10
9 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan 1.2.6. 1
10 SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab 1.3.1. 1
BAB II
SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) 2.3.1. 3
11 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5. 3
12 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 2
13 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 2.3.6. 3
SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO 10) 4
14 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas 2.3.7.
dan tanggung jawab. 1
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) 2
15 SOP pencatatan dan pelaporan. 4
16 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas 2.3.8. 2
17 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas 3
18 SOP pertanggung jawaban tugas 2.3.9. 1
19 SOP pendelegasian wewenang 2
20 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja 3
No. Judul Kriteria EP Sdh Blm
21 SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) 2.3.10. 3
22 SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. 4
23 SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas 2.3.11. 3
24 SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman 4
SOP Komunikasi Internal ( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP 2.3.1.3) 2.3.12. 2
25 SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. 2.3.13. 1
26 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 2.3.15. 5
27 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retriving (pencarian kembali) data 2.3.17. 2
28 SOP Analisis Data 3
29 SOP Pelaporan Dan Distribusi Informasi 4
30 SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna 2.4.1. 3
31 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga. 2.5.2. 2
BAB III
32 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen 3.1.2. 3
33 SOP Audit Internal 3.1.4. 2
34 SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah 3.1.4. 5
35 SOP Asupan Pengguna Tentang Kinerja Puskesmas 3.1.5. 1
36 SOP Tindakan Korektif 3.1.6. 3
37 SOP Tindakan Preventif 4
 KAK

No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm

BAB I
Kerangka acuan survey (BORANG TERBARU TIDAK ADA DI ADMEN) 1.1.1. 4
BAB II
1 Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai 2.3.5. 2 V
2 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan 2.3.9. V
(DALAM BTK PEDOMAN KEGIATAN UPAYA) 1
BAB III
3 Kerangka acuan kaji banding). 3.1.7. 1 V
 NOTULEN PERTEMUAN

No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm

BAB I
1 Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: 1.1.1. 6
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas (= NO 1/EP 1.1.1.6) 1.1.4. 3
BAB II
2 Hasil lokakarya mini lintas program dan 2.3.10. 1
3 lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program 1
4 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (UDN) 2.3.12. 3
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) 4
5 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14 3
BAB III
6 notulen tinjauan manajemen 3.1.2. 2
Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi (= NO 6/EP 3.1.2.2) 3
7 Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait 3.1.3. 3
8 Pembentukan tim audit internal dan pelatihan audit internal 3.1.4. 2
9 kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat. 3.1.5 2
10 Pertemuan persiapan kaij banding (UDN) 3.1.7. 1
 BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB I
1 bukti pelaksanaan survey 1.1.1. 4
2 hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat 4
3 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat 1.1.2. 2
4 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat 3
5 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas 1.1.3. 2
6 pelaksanaan, hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan (bs jd satu dengan no 2 /sdr2) 3
7 Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab program 1.1.5. 1
8 tindak lanjut monitoring 3
9 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 4
10 Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas 1.2.2.
program, lintas sektor 2
11 Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd Puskesmas (bs jd satu/sdr2) 1.2.3. 1
12 Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan 2
13 Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan 3
14 Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses 5
15 Jadual pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan 1.2.4. 1
jadual da
n3
16 Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas 1.2.5. 3
17 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan 4
18 Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut masalah-masalah yang potensial 5
19 Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten 6
20 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas 7
21 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik 1.2.6. 2
22 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik 3
23 Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik 4
24 instrumen penilaian kinerja (lampiran PKP, IKK, Lap. Bln dll) dan hasil penilaian kinerjanya (bulan berjalan/tahun ini) 1.3.1. 2
25 Hasil analisis penilaian kinerja. (bln berjalan/ tahun ini 3
26 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja/tahun ini 4
27 Hasil analisis periodik penilaian kinerja 1.3.2. 2
28 instrumen kajibanding, dan laporan kajibanding (baik dengan target, tahun lalu maupun dengan pusk lain) 4
29 Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. 5
30 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding 5
No. Judul Kriteria EP
BAB II
31 SAB (uji lab air, jarak, btk dll) /hasil uji lab air 2.1.4. 1
32 SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama 1
33 besaran listrik (surat dari PLN) 1
34 Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) 1
35 Pagar, selasar, rumah dinas 1
36 Jadual pemeliharaan prasarana 2
37 bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana 2
38 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring (bs jd satu/sdr2 dengan ep2) 3
39 Bukti monitoring fungs/pemeliharaani prsarana 4
40 Bukti tindak lanjut monitoring prsarana 5
41 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2.1.5. 1
42 Jadual pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan 2
43 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan (bs jd satu/sdr2) 3
44 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi 4
45 Bukti tindak lanjut pemeliharaan alat 5
46 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi 6
47 adual kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan daftara alat yg perlu
di kalibrasi) 6
48 Bukti ijin peralatan (bila ada) 7
49 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan 2.3.6. 3
(pertemuan)
50 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk 2.3.7. 1
51 bukti penilaian kinerja 2
52 Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program) 4
53 instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan. 2.3.9. 1
54 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) 2.3.10. 2
55 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 4
56 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12. 5
57 Hasil pelaksanaan manajemen risiko 2.3.13. 2
58 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan Pencegahannya 3
59 Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja 2.3.14. 2
60 Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja 4
61 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja 5
62 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15. 6
63 dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16. 3
64 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 4
65 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 5
66 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi 2.3.17. 5
67 Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga 2.5.1 3
68 Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 2.5.2 1
69 Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2
70 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 3
71 Daftar inventaris 2.6.1. 2
72 Rencana pemeliharaan alat & barang dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan 3
73 Rencana Program kerja kebersihan lingkungan dan Bukti pelaksanaan program 6
74 Program kerja perawatan kendaraan dan Bukti pelaksanaan 8
75 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10
BAB III
76 Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu 3.1.1. 5
dan kinerja (pernyataan
77 Renc. IKP/RPK (sesuai PKP,SPM, MDGS) th. Lalu dan sekarang 3.1.2. 1
78 pelaksanaan SOP,KA, IKK 2
79 Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, 5
80 bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut 5
81 Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan 3.1.3. 3
82 analisis SPM,PKP,MDGs, IKK 3.1.4. 1
83 Pelatihan tim audit internal. 2
84 Program kerja audit internal 2
85 Laporan hasil audit internal 3
86 laporan perbaikan pasca audit 4
87 Bukti pelaksanaan survei 3.1.4. 2
88 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan/masukan/saran/harapan 3
89 data indikator mutu dan kinerja ( mis: mingguan, bulanan, tribulan, semester dan tahunan) 3.1.6. 1
90 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai 5
91 Instrumen kajibanding 3.1.7. 2
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh blm
92 Dokumen pelaksanaan kajibanding 3.1.7. 3
93 Analisis hasil kajibanding (bs jd satu dg hasil evaluasi, analisis dan RTL) 4
94 Rencana tindak lanjut kajibanding (bs jadi satu dg hasil evaluasi) 5
95 Laporan tindak lanjut kajibanding 6
96 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kajibanding 7
97
 Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi
No Judul Kriteria EP
.
BAB I
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster informasi 1.1.1. 1
RUK dan RPK Puskesmas 5
visi, misi dan tupoksi Puskesmas 6
RUK Puskesmas 1.1.4. 1
RPK Puskesmas 2
visi, misi dan tupoksi Puskesmas 3
RUK dan RPK 4
RUK, RPK, RSB
media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik (papan, surat, sms dll) 1.2.6. 1
BAB II
Surat ijin operasional puskesmas 2.1.1. 4
Denah puskesmas 2.1.3. 2
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1. 1
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2
Uraian tugas Kepala Puskesmas 3
Dokumen profil kepegawaian 4
persyaratan Kepala Puskesmas 4
Bukti analisis kebutuhan tenaga 2.2.2. 1
Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, 3
Rencana pemenuhan kebutuhan, dan 3
tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) 3
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 4
Bukti berupa surat ijin sesuai yang dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll) 5
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan 2.3.1. 1
Uraian tugas Kepala Puskesmas, 2.3.2. 1
Penanggungjawab program dan 1
Bukti pelaksana kegiatan 1 dan 2
 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 3

No Judul Kriteria EP
.

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan) 2.3.3. 1

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi (perubahan2) 2
Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan 2.3.4. 1
Pola ketenagaan 2
Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas 2
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, 3
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update 4
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 5
Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan 6
bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 2.3.5. 2
laporan hasil orientasi pegawai 2
Stuktur organisasi tiap program/ bisa struktur global 2.3.7. 3
Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan 2.3.8. 1
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas 2.4.1. 1&2
BAB III
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu 3.1.1. 2
RUK/RBA, IKK,SOP 3.1.2. 1
RPK 2