PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPER TENGAH
Jl. Lamper Tengah, Gg.XV 001/001, Lamper Tengah, Semarang
🕿 (024) 8444808 Email : lampertengahpuskesmas@gmail.com

CEKLIST SK BAB 1 S/D 5

BAB REGULASI
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
(Catatan: * Jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
1 1.1.1.1
penetapan visi dan misi hanya oleh kepala daerah,
maka kepala puskesmas hanya menetapkan tujuan dan
tata nilai).

SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

1.1.1.2
Puskesmas.
2 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
2.7.1.1 terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang telah
ditetapkan oleh puskesmas

3 1.1.2.1 SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.

1.1.2.2 SK tentang Media Komunikasi dan koordinasi

SK Media Komunikasi dan Koordinasi di puskesmas
2.3.1.1
(lihat bab 1)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.1.1.3
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.2.1.5
4 puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.3.1.5
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.4.1.6
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.5.1.3
puskesmas (lihat bab I)
sk tentang pengelolaan umpan balik dari pengguna
5 1.1.2.4
layanan
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
1.2.1.1
Koordinator Pelayanan.
6 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang
1.3.6.1 terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
 SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi
1.4.1.1
dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1

SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan SK
1.6.3.1
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang

5.1.1.1
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas

SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai

Puskesmas.
7 1.2.1.2
Catatan: tata nilai dapat menjadi bagian dari kode etik
perilaku.

SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

8 1.2.1.3 catatan : sk pendelegasian wewenang manajerial dapat
terintegrasi dengan sk pendelegasian wewenanag klinis

9 SK, KMP,
10 SK, penyelenggaraan UKM,
1.2.2.2
SK, penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
11
laboratorium.
SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan
12 1.2.3.1
Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.

SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

13 1.2.4.1
Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.

14 1.3.2.1 SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.

SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja
15 1.3.2.2
Pegawai.

16 1.3.2.4 SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.

17 1.3.4.1 SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian.

SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi

1.3.6.1
dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
18
SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan
1.4.1.1
SK jenis2 Pelayanan pada Kriteria 1.1.1

SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna

19 1.4.5.4
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas

20 SK Penetapan Pengelola Keuangan,

1.5.1.1
21 SK Pengelolaan Keuangan,
 SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-
1.6.1.1 jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah

- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan

2.1.1.3 bagian dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (Lihat
Kriteria 1.6.1)

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

2.6.1.1 Kinerja Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

2.6.2.1 Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

2.6.3.1 Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

2.6.4.1 Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
22 2.6.5.1
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

2.7.1.2 Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas

SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

2.8.3.1
dengan SK indikator kinerja Puskesmas (lihat di bab I)

SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan

4.1.1.1 penurunan stunting yang merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan UKM di bab II

SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang

4.2.1.1 merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II

SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

4.4.1.1 merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II

SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan

4.5.1.1 bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
di bab II
SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
5.1.2.1
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
 SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
23 1.6.1.2
kinerja

SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang struktur

organisasi Puskesmas yang dilengkapi dengan
1.7.1.1
kejelasan tugas wewenang dan Tanggung jawab serta
tata hubungan kerja persyaratan jabatan

1.7.1.2 SK tim TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

24 2.1.1.1 masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM

SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan

25 2.1.2.1
masyarakat2.

SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK

26 2.5.1.1
yang dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas

SK tentang pelayanan UKM kesehatan keluarga di

27 2.6.3.2
Puskesmas
2.8.3.2 SK pencatatan dan pelaporan
4.1.1.5 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.2.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
28
4.3.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.4.1.8 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.5.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
29 2.8.4.1 SK tentang penilaian kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan identifikasi
30 3.1.1.1 dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.

SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan)
3.1.1.2
SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
31 kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien

SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

3.2.1.1 asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
3.3.1.1 SK tentang pelayanan klinis
32 3.2.1.2 SK pelimpahan wewenang
33 3.3.1.1 SK tentang triase
34 3.3.1.2 SK tentang pelayanan rujukan
35 3.4.1.1 SK tentang pelayanan anastesi

SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan pasien

36 3.6.1.1
gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
37 3.7.2.1 SK tentang rujuk balik
38 SK penyelenggaraan rekam medis
3.8.1.1
39 SK tentang akses rekam medis
40 SK jenis pelayanan laboratorium
41 3.9.1.1 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
42 SK tentang nilai kritis laboratorium
43 3.9.1.4 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
44 3.10.1.2 SK tentang pelayanan kefarmasian
SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas ditetapkan
45 4.2.1.4
sebagai Puskesmas PONED)
46 4.4.1.3 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
47 4.5.1.4 SK tentang pemeriksaan PTM di
SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP
48 5.2.1.1
nya
49 5.3.1.1 SK tentang pelaksanaan SKP
50 5.4.1.1 SK pelaporan insiden keselamatan pasien.
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
51 5.5.1.1 1. SOP Perencanaan PPI
2. SOP Pelaksanaan PPI
SK tentang Media Umpan Balik Pengguna
52
Layanan.
53 SK pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
SK Komunikasi dan Koordinasi pelaksanaan
54
pelayanan UKM
55 SK pelayanan gizi
SK tentang upaya penurunan jumlah kematian ibu
56
dan kematian bayi
57 SK tentang pelayanan imunisasi
58 SK tentang penanggulangan tuberkulosis
59 SK Indikator Kinerja Tim PPI
60 sk petugas yang melakukan anestesi
61 SK JENIS2 SEDASDI
62 SK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
63 SK HIV PDP NGEMSI
64 SK PROGRAM MUTU
65 SK TIM SKDR
66 SK TIM GCS KLB