PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
Jl. Srinindito IV/RT 08 RW 01, Ngemplak Simongan, Semarang
🕿 (024) 7610212 E-mail: pusk_ngemplak@yahoo.com

CEKLIST SK BAB 1 S/D 5

BAB REGULASI
SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan
Tata Nilai Puskesmas.
(Catatan: * Jika kebijakan daerah menyatakan
1 1.1.1.1
bahwa penetapan visi dan misi hanya oleh
kepala daerah, maka kepala puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan tata nilai).

SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan

1.1.1.2
Puskesmas.
2 SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang
2.7.1.1 terintegrasi dengan SK Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh puskesmas
SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban
3 1.1.2.1
Pasien.
1.1.2.2 SK tentang Media Komunikasi dan koordinasi
SK Media Komunikasi dan Koordinasi di
2.3.1.1
puskesmas (lihat bab 1)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.1.1.3
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.2.1.5
4 puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.3.1.5
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.4.1.6
puskesmas (lihat bab I)
SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
4.5.1.3
puskesmas (lihat bab I)
sk tentang pengelolaan umpan balik dari
5 1.1.2.4
pengguna layanan
SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan
1.2.1.1
Koordinator Pelayanan.
6 SK tentang penetapan koordinator atau tim K3
1.3.6.1 yang terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab
dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
 SK penetapan penanggung jawab MFK yang
1.4.1.1 terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada
kriteria 1.2.1

SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan

tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
1.6.3.1
SK penanggungjawab upaya pelayanan di
Puskesmas pada kriteria 1.2.1

SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian

5.1.1.1 tugas yang terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku

Pegawai Puskesmas.
7 1.2.1.2
Catatan: tata nilai dapat menjadi bagian dari
kode etik perilaku.

SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

catatan : sk pendelegasian wewenang manajerial
8 1.2.1.3
dapat terintegrasi dengan sk pendelegasian
wewenanag klinis
9 SK, KMP,
10 SK, penyelenggaraan UKM,
1.2.2.2
SK, penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
11
laboratorium.
SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan
12 1.2.3.1
Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas.
SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan
13 1.2.4.1 Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
14 1.3.2.1 SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
SK tentang Penetapan Indikator Penilaian
15 1.3.2.2
Kinerja Pegawai.
SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan
16 1.3.2.4
Pegawai.
SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen
17 1.3.4.1
Kepegawaian.
SK tentang penetapan program K3 yang
1.3.6.1 terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada
18 Kriteria 1.1.1.
SK penetapan program MFK yang terintegrasi
1.4.1.1
dengan SK jenis2 Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
SK tentang larangan merokok bagi petugas,
19 1.4.5.4 pengguna layanan, dan pengunjung di area
Puskesmas
20 SK Penetapan Pengelola Keuangan,
1.5.1.1
21 SK Pengelolaan Keuangan,
 SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
1.6.1.1 jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan daerah

- SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang

2.1.1.3 merupakan bagian dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (Lihat Kriteria 1.6.1)

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM Promosi
2.6.1.1
Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM Penyehatan
2.6.2.1
lingkungan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan
2.6.3.1
keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

2.6.4.1 target Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM Pencegahan dan
22 2.6.5.1
Pengendalian Penyakit sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

2.7.1.2 target Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas

SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang

2.8.3.1 terintegrasi dengan SK indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)

SK Indikator kinerja dan target terkait

pencegahan dan penurunan stunting yang
4.1.1.1
merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II

SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi

4.2.1.1 yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II

SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis

4.4.1.1 yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II

SK indikator dan target kinerja PTM yang

4.5.1.1 merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
5.1.2.1
terintegrasi dengan indikator kinerja
 Puskesmas,
SK tentang pengawasan, pengendalian dan
23 1.6.1.2
penilaian kinerja

SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota tentang

struktur organisasi Puskesmas yang dilengkapi
1.7.1.1 dengan kejelasan tugas wewenang dan
  Tanggung jawab serta tata hubungan kerja
persyaratan jabatan

1.7.1.2 SK tim TPCB beserta uraian tugas tim TPCB

SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga
24 2.1.1.1
dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM

SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

25 2.1.2.1
pemberdayaan masyarakat2.
SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data
26 2.5.1.1 PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
SK tentang pelayanan UKM kesehatan keluarga
27 2.6.3.2
di Puskesmas
2.8.3.2 SK pencatatan dan pelaporan
4.1.1.5 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.2.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
28
4.3.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.4.1.8 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
4.5.1.7 SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
29 2.8.4.1 SK tentang penilaian kinerja
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
30 3.1.1.1 identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.

SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari

pendaftaran sampai dengan pemulangan dan
rujukan)
3.1.1.2
SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan kewajiban serta memperhatikan
31 keselamatan pasien

SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

3.2.1.1 asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
3.3.1.1 SK tentang pelayanan klinis
32 3.2.1.2 SK pelimpahan wewenang
33 3.3.1.1 SK tentang triase
34 3.3.1.2 SK tentang pelayanan rujukan
35 3.4.1.1 SK tentang pelayanan anastesi
 SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
36 3.6.1.1 pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi
37 3.7.2.1 SK tentang rujuk balik
38 SK penyelenggaraan rekam medis
3.8.1.1
39 SK tentang akses rekam medis
40 SK jenis pelayanan laboratorium
41 3.9.1.1 SK tentang rentang nilai normal laboratorium
42 SK tentang nilai kritis laboratorium
43 3.9.1.4 SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
44 3.10.1.2 SK tentang pelayanan kefarmasian
SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas
45 4.2.1.4
ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
46 4.4.1.3 SK Tim TB DOTS di Puskesmas
47 4.5.1.4 SK tentang pemeriksaan PTM di
SK tentang elaksanaan manajemen resiko dan
48 5.2.1.1
SOP nya
49 5.3.1.1 SK tentang pelaksanaan SKP
50 5.4.1.1 SK pelaporan insiden keselamatan pasien.
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
51 5.5.1.1 1. SOP Perencanaan PPI
2. SOP Pelaksanaan PPI
SK tentang Media Umpan Balik Pengguna
52
  Layanan.
53   SK pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas
SK Komunikasi dan Koordinasi pelaksanaan
54
  pelayanan UKM
55   SK pelayanan gizi
SK tentang upaya penurunan jumlah
56
  kematian ibu dan kematian bayi
57   SK tentang pelayanan imunisasi
58   SK tentang penanggulangan tuberkulosis
59   SK Indikator Kinerja Tim PPI
60   sk petugas yang melakukan anestesi
61   SK JENIS2 SEDASDI
62   SK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
63   SK HIV PDP NGEMSI
64   SK PROGRAM MUTU
65   SK TIM SKDR
66   SK TIM GCS KLB