DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan ………..
Telp. ………. E-mail …….
Kode Pos …..
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ABCD
Nomor : …………..
TENTANG
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
KEPALA
UPTD PUSKESMAS ABCD,
……………..