BUKTI PENILAIAN DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN LANSIA

UPTD PUSKESMAS ABCD
TAHUN ….

Bulan :
Petugas :
NO INDIKATOR KESEHATAN LANSIA TARGET INDIKATOR CAPAIAN HASIL
PEMANTAUAN
1 Pembinaan Kelompok usia lanjut sesuai

standar

2 Pemantauan kesehatan pada anggota

kelompok usia lanjut yang dibina sesuai

standar

3 Usia 60 tahun ke atas mendapatkan

skrining kesehatan sesuai standar

Penanggung Jawab UKM Koordinator Program Promkes

UPTD Puskesmas ABCD UPTD Puskesmas ABCD

………………………………….. ……………………………………