CHEKLIST

MONITORING KEGIATAN PROGRAM ………………..

PUSKESMAS…................
Nama Pelaksana Program: ….................................... Tanggal: …..........................
PELAKSANAAN
KEGIATAN REKOMENDASI
SUDAH BELUM
A P1 PERENCANAAN
1 SK Kepala Puskesmas tentang Pelaksana Program …..
2 Uraian Tugas Tanggungjawab dan wewenang Pelaksana…..
3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Program………….Tahun 2021
4 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Program……….Tahunan
5 RUK Bulanan Program……………
6 RPK Bulanan Program…………
7 Ketersediaan Pedoman Program…………..
8 Ketersediaan Paanduan Program…………..
9 SOP (sebutkan jumlah)
10 Kerangka Acuan Program (KAP) dan sebutkan Jumlah nya
11 Kerangka Acuan Kegiatan) (KAK) dan sebutkan jumlahnya

B P2 PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN

1 Membandingkan antara PELAKSANAAN dengan KAP dan KAK
2 Jadwal Kegiatan Program……………..
3 Data Dasar Program/Kegiatan…………….
4 Dokumentasi Hasil Kegiatan dan target Program…………
5 Analisis Capaian Program…………..
6 Identifikasi Masalah program…………….
7 Urutan Prioritas Masalah (USG, dll)
8 Mencari Akar Penyebab Masalah (Tulang Ikan, Pohon Masalah)
9 Penetapan Pemecahan Masalah Program…………
10 Penyusunan RTL ke dalam POA/RPK Program…………

C P3 PENGAWASAN, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN

1 Semua Kegiatan yang dilakukan sudah dilaporkan dan dikendalikan
2 Penilaian Kinerja Program…………..
3 Buku Harian Program…………….
4 Buku Harapan Pelanggan Program…….
5 Buku Keluhan dan Tanggapan Masyarakat Program….
6 Buku Konsultasi Program………..
7 Buku Notulen Kegiatan Program……………
8 Buku Induk Dokumen Program………..
9 Kaji Banding dengan Puskesmas lain Program…..
10 PDCA Program Program………..
Janji perbaikan melengkapi rekomendasi: tanggal…..............................

Payakumbuh,…....................................20…..
Pelaksana Kegiatan :
1….................................................... Penanggungjawab UKM Puskesmas
2…....................................................
3…....................................................

4….................................................... Nama……...................................................
5…................................................... Nip…........................................................
 CHEKLIST
MONITORING KEGIATAN PENANGGUNGJAWAB UKM

PUSKESMAS :….........................................................................................
PELAKSANAAN
KEGIATAN CAPAIAN KET
SUDAH BELUM
A P1 PERENCANAAN
1 Adanya SK Kepala Puskesmas tentang Penanggungjawab program UKM
2 Adanya Uraian Tugas penanggungjawab dan wewenang pemegang program UKM
3 Adanya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM tahun N+1
4 Adanya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan UKM
5 Adanya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) bulanan UKM
6 Tersedianya Pedoman Program UKM

7
8
9
10
B P2 PENGORGANISASIAN DAN PELAKSANAAN
1 Terlaksananya Sosialisasi program UKM
2 Tersedianya Jadual program UKM
3 Terlaksananya kegiatan program sesuai jadwal
4 Tersedianya sistem dan mekanisme pelaporan kegiatan UKM
5 Tersedianya Klinik program UKM di Puskesmas

6 Terlaksananya sosialisasi Klinik tentang UKM

7 Tersedianya Maklumat Pelayanan

8 Tersedianya Jenis layanan

9 Tersedianya Jadwal Pelayanan

10 Tersedianya Kotak saran

C P3 PENGAWASAN, PENILAIAN DAN PENGENDALIAN

1 Terlaksananya pemantauan pencapaian target prioritas
2 Tersedianya target Indikator keberhasilan program
3 Terlaksananya Monitoring (Terkait proses kegiatan)
4 Terlaksananya Evaluasi (Terkait hasil kegiatan)
5 Adanya Rencana Tindak Lanjut (RTL)
6 Terlaksananya Tindak Lanjut (TL)
7
8
9

10

Payakumbuh,…....................................20…..
Pelaksana Kegiatan :

1…....................................................

2…....................................................

3…....................................................

4…....................................................

5…...................................................