Tanggal lahir

NIK
Alamat

Kondisi berikan tidak tunda

Demam, batuk, Filek V
Malnutrisi V
Kondisi Imunodefisiensi (Penyakit
HIV, gangguan Imunodefisiensi
V
Kongenital atau penyakit Sickle
cell)
alergi terhadap streptomisin, V
neomisin atau polimiksin B
V
gangguan pendarahan
(Perlu rekomendasi
dokter yang merawat)
pernah terjadi reaksi berat
terhadap imunisasi IPV V
sebelumnya

sedang menjalani pengobatan

V
yang menekan respon imun
(misalnya pemberian
(Perlu rekomendasi
kortikosteroid dalam jangka
dokter yang merawat)
waktu lama)

Nama anak
Tanggal lahir
NIK
Alamat

Kondisi berikan tidak tunda

Demam, batuk, Filek V
Malnutrisi V
Kondisi Imunodefisiensi (Penyakit
HIV, gangguan Imunodefisiensi
V
Kongenital atau penyakit Sickle
cell)
alergi terhadap streptomisin,
V
neomisin atau polimiksin B
V
gangguan pendarahan (Perlu rekomendasi
dokter yang merawat)
pernah terjadi reaksi berat
terhadap imunisasi IPV V
sebelumnya

sedang menjalani pengobatan

V
yang menekan respon imun
(misalnya pemberian
(Perlu rekomendasi
kortikosteroid dalam jangka
dokter yang merawat)
waktu lama)